О чем болеют мужчины: новый метод скрининга «4 в 1 Плюс»

Высокая смертность мужчин в России во многом обусловлена поздней диагностикой четырех болезней: ИБС, рака легкого, рака желудка и ХОБЛ. Используемые сегодня методы скрининга этих заболеваний инвазивны, требуют много времени и/или экономически нерентабельны. Традиционный колумнист Vademecum директор Центра проблем организации здравоохранения Финансового университета Андрей Рагозин и его соавторы – президент Российского общества патологоанатомов Федор Забозлаев и врач-рентгенолог Олег Гурков, опираясь на международный опыт, предлагают новый диагностический метод – симультанный КТ-скрининг всех четырех заболеваний в одном исследовании. Такая диагностика занимает несколько минут, имеет высокий потенциал клинической ценности, привлекательности для пациентской аудитории и экономической рентабельности.

Сверхсмертность мужчин – трагическая реальность российской демографии. По данным Росстата, лишь 64% рожденных в 2023 году мальчиков имеют шанс дожить до пенсии. Да, сегодня ситуация значительно лучше, чем в 2000 году, когда до 65 лет могли дожить лишь 45% новорожденных мальчишек, но Россия по-прежнему проигрывает странам ОЭСР, где до 65 лет доживают 85–90% мужчин.

Главные «убийцы» мужчин – ИБС, рак легких, рак желудка и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). На эти недуги приходится около половины стандартизированной по возрасту смертности мужчин в России. Специфика этих заболеваний – поздняя диагностика. Большинство пациентов с ИБС узнают о болезни лишь после госпитализации с инфарктом, а диагнозы «рак легкого», «рак желудка» и «ХОБЛ» обычно устанавливаются, когда больному уже не помочь. Поэтому создание системы популяционного скрининга этих четырех болезней – ключевое условие выполнения национального проекта «Активная и продолжительная жизнь».

Однако сегодня метода скрининга этих болезней, соответствующего общепринятым принципам, изложенным J.Wilson и G.Jungner в их классическом труде Principles and practice of screening for disease (1968), не существует. Напомним некоторые из этих принципов. Скрининг не должен доставлять неудобств для пациентов, то есть исследования должны быть неинвазивными и не требовать много времени. Затраты на скрининг должны быть экономически сбалансированы с затратами на медицинское обслуживание населения в целом. Это значит, что капиталовложения в скрининг должны быть максимально полезны для других видов помощи, а каждый рубль текущих расходов должен обеспечить максимум выявления новых случаев болезней.

Увы, этим принципам не соответствует ни один из известных сегодня методов заболеваний, лидирующих в смертности мужчин. Для ИБС это взаимодополняющие нагрузочные пробы и холтеровское мониторирование – дорогие методы с большими временными затратами. Для скрининга ХОБЛ используется спирометрия с пробой бронходилататора – метод недорог, но требует до часа времени. Для раннего выявления рака легких безальтернативно КТ-сканирование. Этот метод требует нескольких минут времени, но его высокая цена ограничивает его использование для скрининга даже в развитых странах ОЭСР.

Неинвазивных методов скрининга рака желудка не существует. Модная в России так называемая гастропанель – серологический ABC-тест на инфекцию Helicobacter pylori и маркеры атрофического гастрита – не используется ни в одной стране мира для популяционного скрининга из-за высокой цены, избыточной чувствительности и низкой специфичности. Популяционный скрининг рака желудка применяется лишь в двух странах – в Японии и Южной Корее. Отказ остального мира от копирования их опыта объясняется просто: как японская, так и корейская системы не соответствуют принципам J.Wilson и G.Jungner. Они экономически нерентабельны и ухудшают качество жизни населения.

«Золотой стандарт» скрининга рака желудка в Японии – рентгеноскопия желудка с двойным контрастированием, в Южной Корее – эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Вопреки распространенному ошибочному мнению о «тотальном» эндоскопическом скрининге в Японии, национальное медицинское страхование этой страны оплачивает лишь рентген с барием, а ЭГДС – только в случае рентгенологического подозрения на рак. Тем самым японская и корейская модели требуют инвестиций в «нишевые» методы диагностики, польза которых для остальных нозологий невелика. Япония вложила огромные деньги в подготовку армии рентгенологов, занятых преимущественно рентгеноскопией желудка, и в дорогостоящее специализированное оборудование с огромным сроком амортизации, которое нельзя использовать ни для чего другого. Корея создала национальную сеть общедоступной ЭГДС. Чтобы обеспечить загрузку и финансирование такой нишевой инфраструктуры, в обеих странах в случае выявления атрофического гастрита пациент обречен на регулярную пожизненную ЭГДС с биопсией слизистой из пяти точек. Тем самым раннее неинвазивное выявление опухоли подменяется пожизненным инвазивным мониторингом гастрита. Это дорого и снижает качество жизни пациентов. Неудивительно, что охват таким скринингом населения Японии «рискового» возраста старше 50 лет немногим больше 50%. Охват эндоскопическим скринингом в Южной Корее выше – до 70% населения старше 45 лет, но, в отличие от рентгена, ЭГДС плохо выявляет наиболее опасные диффузные формы рака желудка.

Поэтому в Японии и Южной Корее значительная часть случаев этой болезни выявляется слишком поздно, что обуславливает высокий уровень смертности. Чтобы скрыть низкую рентабельность скрининга, организаторы здравоохранения вынуждены искусственно завышать уровень заболеваемости, выявляемости и выживаемости за счет специфики национальных классификаций раннего рака желудка. Поэтому то, что японцы и корейцы считают раком, в Европе и Америке признается лишь предопухолевым состоянием. Тем самым японский и корейский подходы держатся на искаженной статистике, которую нельзя корректно сравнить с общемировой.

Таким образом, сегодня для скрининга четырех болезней, лидирующих в смертности мужчин, используется целый комплекс обследований, требующий нескольких дней, и по цене, даже по тарифам ОМС, значительно превышающий подушевой норматив. Такой скрининг нерентабелен и никогда не будет популярен у населения, то есть не обеспечит достаточный охват.

Наиболее перспективной авторам представляется идея симультанного КТ-скрининга. Прототип нового метода – пилотный проект КТ-скрининга рака легкого, ИБС и ХОБЛ, который проходит с 2020 года в пяти европейских странах в периметре крупномасштабного (26 тысяч пациентов – курящих мужчин) проекта 4-IN-THE-LUNG-RUN (4ITLR). Для оценки риска ИБС рассчитывается индекс Агатстона – сумма площадей отложения кальция в коронарных артериях, умноженная на их максимальную плотность, измеренную в единицах Хаунсфилда/HU, а для оценки риска ХОБЛ (раннего выявления эмфиземы) – соотношение нормальной и эмфизематозной ткани. С европейским проектом можно ознакомиться на ресурсе https://cordis.europa.eu/project/id/848294.

Авторы предлагают повысить клиническую ценность и экономическую рентабельность разрабатываемого европейцами симультанного КТ-скрининга, дополнив его скринингом рака желудка, обеспечив выявление всех четырех ведущих в смертности мужчин заболеваний в ходе одного неинвазивного исследования.

Для этого достаточно модифицировать протокол КТ-сканирования грудной клетки: предложить пациенту выпить непосредственно перед исследованием около литра любого приятного для него напитка – например, для мужчин это может быть безалкогольное пиво – и расширить зону исследования (верхняя часть живота), увеличив на несколько секунд время исследования. Расправление желудка жидкостью позволяет добиться столь высокого качества КТ-изображения, что некоторые зарубежные авторы называют эту технологию «виртуальной эндоскопией желудка» (ВЭЖ). Ряд зарубежных и российских исследований показывает, что ВЭЖ способна не только заподозрить развитие опухоли желудка (что достаточно для скрининга), но даже обеспечить ее точное стадирование. При этом ВЭЖ лучше, чем ЭГДС, выявляет диффузные формы рака желудка. Иными словами, этот метод укладывается в рамки используемых подходов и не требует масштабных клинических испытаний – это новое организационное оформление уже используемых решений.

Выгоды и преимущества нового метода видятся в том, что он позволяет обеспечить высокую экономическую рентабельность и практически не влияет на качество жизни населения, идеально соответствуя принципам J.Wilson и G.Jungner.

Во-первых, инвестиции идут в развитие мощностей КТ – спрос на эти исследования огромен во всех видах медицинской помощи.

Во-вторых, новый метод характеризуется высокой чувствительностью и высокой специфичностью, позволяя выявить четыре ведущие в смертности мужчин болезни. Тем самым одно быстрое неинвазивное исследование заменит целый пакет диагностических услуг, в том числе инвазивной и небезопасной ЭГДС. Многократно сокращаются затраты времени и денег, радикально снижается стоимость выявления новых случаев, нивелируется главное препятствие для использования КТ в скрининге – высокая цена.

В-третьих, затраты врачебного труда могут быть значительно сокращены за счет использования искусственного интеллекта.

В-четвертых, КТ-сканирование грудной клетки и верхней части живота дает массу дополнительных возможностей, начиная от раннего выявления туберкулеза (заболеваемость которым остается в России высокой и для точной диагностики которого КТ признан безальтернативным методом) и заканчивая находками в щитовидной железе (загрудинный зоб), средостении, почках, надпочечниках, печени и поджелудочной железе, костях скелета. Отсюда предлагаемое авторами название метода «4 в 1 Плюс».

В-пятых, такой скрининг может стать популярным у населения. Выпить пару бутылок пива, потратить минимум времени и быстро получить результат, сняв тревогу о здоровье или своевременно получив критически важную для сохранения жизни информацию, – такой сценарий устроит даже самых фаталистично настроенных мужчин.

Попробуем рассчитать экономическую рентабельность симультанного скрининга «4 в 1 Плюс» по ИБС, ХОБЛ, раку легкого и желудка без учета раннего выявления других болезней.

Целевая популяция – все мужчины России 45–65 лет, в 2024 году их численность ~16 млн, при охвате скринингом 50% в год – это 8 млн человек. Чтобы обеспечить привлекательность нового метода, в том числе для частных клиник, используем не тарифы ОМС, а среднюю коммерческую цену КТ в регионах России (без Москвы) – порядка 5 тысяч рублей без учета скидок при массовом обследовании и снижения себестоимости за счет ИИ. Тем самым затраты на 1 год: 8 млн исследований × 5 000 = 40 млрд рублей.

Экономическая рентабельность рассчитана как сумма прямой экономии (снижение затрат на лечение поздних стадий болезней) и косвенной экономии (снижение потерь ВВП по причине преждевременной инвалидизации и смертности) – в таблицах ниже.

Прогноз чистого экономического эффекта: затраты на скрининг – порядка 40 млрд рублей, прямая экономия (лечение) ~66–200 млрд рублей, косвенная экономия (снижение смертности и инвалидности) ~85–135 млрд рублей, итого: ~111–335 млрд рублей совокупной выгоды. Иначе говоря, даже при консервативных оценках затраты на скрининг только по четырем болезням (без учета других диагностических находок) окупятся с коэффициентом 1:3.

Попробуем примерно оценить, насколько рассчитанная выше модель скрининга может снизить смертность по ИБС, ХОБЛ, раку желудка и раку легких (в таблице ниже).

Таким образом, затраты в размере 40 млрд рублей на 50% охват мужчин 45–65 лет новым методом скрининга даже при консервативном прогнозе могут дать экономию более 100 млрд рублей и сохранят жизнь до 50 тысяч мужчин активного возраста в год только по ИБС, ХОБЛ, раку легкого и желудка, без учета других болезней. Социальный и экономический выигрыш очевиден.

При этом старт новой технологии сбережения здоровья можно дать быстро и без значимых инвестиций. Минздраву РФ достаточно разработать методическую инструкцию, а также провести широкое информирование врачей, пациентов и населения, рекомендуя расширить КТ-исследования, которые проводятся как за счет программы государственных гарантий, так и платных услуг, в том числе в частном секторе. В ходе пандемии COVID-19 значительно увеличен машинный парк КТ и подготовлен персонал, умеющий работать «на потоке», – важно не растерять этот ресурс.

Источник: Vademecum