Гибридные кардиохирургические операции

В настоящее время лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями становится всё более сложным в связи с общим старением населения и распространённостью сопутствующей патологии, что заставляет вести поиски альтернативных методов терапии. Стратегии гибридной реваскуляризации сочетают преимущества открытой хирургии и транскатетерных вмешательств. Методики, доступные как хирургу, так и кардиологу, могут быть с успехом применены в лечении широкого круга пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты гибридных вмешательств во всех областях кардиохирургии не уступают результатам традиционных методик и заслуживают пристального внимания. Будущее кардиохирургии и интервенционной кардиологии связано с дальнейшим развитием "гибридного мышления".

Гибридные операции представляют собой комбинацию коронарного шунтирования (открытая хирургическая операция на работающем сердце из мини-доступа) со стентированием (рентгенэндоваскулярное вмешательство).

Гибридные методики реваскуляризации миокарда были включены в рекомендации Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association) в 2012 году. На текущий момент стратегии гибридной реваскуляризации получают всё более широкое распространение.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с последующим миниинвазивным коронарным шунтированием (MIDCABG)

К преимуществам данного подхода можно отнести снижение риска ишемии миокарда в ходе MIDCABG. При этом традиционное аортокоронарное шунтирование может стать альтернативой в случае субоптимальных результатов ЧКВ. К недостаткам данной методики можно отнести недостаточность ангиографического контроля анастомоза между левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) и передней межжелудочковой артерией (ПМЖА), риск увеличения кровопотери в ходе MIDCABG, выполняемого на фоне двойной антиагрегантной терапии, и возможность тромбоза стента.

Миниинвазивное коронарное шунтирование (MIDCABG) с последующим чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ)

Преимущества данного подхода: начало агрессивной антиагрегантной терапии после ЧКВ, выполняемой вторым этапом, защита миокарда функционирующим шунтом к ПМЖА при выполнении ЧКВ высокого риска. К недостаткам относятся следующие моменты: MIDCABG выполняется на фоне значимого поражения коронарных артерий, а альтернатива в виде традиционного аортокоронарного шунтирования ведет к росту осложнений после субоптимального или неудачного ЧКВ.

К положительным моментам данной стратегии относятся единовременный ангиографический контроль анастомоза ЛВГА с ПМЖА и ЧКВ пораженных коронарных артерий. К отрицательным сторонам можно отнести риск кровотечения на фоне двойной антиагрегантной терапии, а также экономические и логистические затруднения.

 В большинстве случаев пациентам с нестабильной стенокардией, обусловленной поражением правой или огибающей коронарных артерий, первым этапом выполняется ЧКВ. Напротив, при критическом поражении ПМЖА первым этапом выполняется MIDCABG.

Ключевым моментом, определяющим превосходство АКШ перед ЧКВ, является формирование анастомоза между левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) и передней межжелудочковой артерией (ПМЖА), что позволяет обеспечить до 75% потребности в кровоснабжении миокарда левого желудочка (и до 100% потребности в случае левого типа коронарного кровообращения). Отдаленная работоспособность маммарокоронарного шунта ЛВГА-ПМЖА составляет более 95% в течение 10 лет после операции, что позволяет существенно снизить риск нежелательных событий, частоту эпизодов стенокардии, а также улучшить качество жизни.Риск нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших.

- интервенционное вмешательство,

- традиционное аортокоронарное шунтирование,

- гибридную операцию.

 

Liuzhong Shen, Shengshou Hu, Haoran Wang, Hui Xiong, Zhe Zheng, Lihuan Li, Bo Xu, Hongbing Yan, Runlin Gao. One-Stop Hybrid Coronary Revascularization Versus Coronary Artery Bypass Grafting and Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Multivessel Coronary Artery Disease. 3-Year Follow-Up Results From a Single Institution. Journal of the American College of Cardiology, Volume 61, Issue 25, June 2013. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.04.007.