Гипогонадизм

Гипогонадизм — это состояние, при котором половые железы (гонады) вырабатывают недостаточное количество гормонов. Заболевание может затрагивать мужчин и женщин разного возраста. В основе патологии лежит нарушение работы гонад (яичек или яичников), гипофиза (железы, расположенной в головном мозге) либо расстройство регуляции их работы. 

Этиология и факторы риска

Гипогонадизм может быть врождённым или развиться позднее, в результате воздействия различных факторов.

Некоторые врожденные причины:

• синдром Шерешевского-Тернера — отсутствие или серьезный дефект одной из Х-хромосом у женщин, что приводит к нарушению развития яичников;
• синдром Клайнфельтера — лишняя Х-хромосома у мужчин, из-за чего нарушается функция яичек;
• синдром Каллмана — врождённая патология гипоталамуса, приводящая к нарушению работы его нейронов, регулирующих выработку гонадотропинов гипофизом;
• Нарушение дифференцировки гонад (дисгенезия и овотестикулярные нарушения формирования пола) - полиэтиологичная группа заболеваний, сопряженная с неправильным формированием половых желез, наличием 2 типов тканей в одном организме или ни одного;
• Нарушение чувствительности гонад к действию регуляторных гормонов;
• Врожденные дефекты стероидогенеза - нарушение выработки андрогенов и эстрогенов вследствие ферментного блока;
• Редкие наследственные нарушения обмена веществ (например, синдром Прадера-Вилли, Барде-Бидля, нарушения гликозилирования или галактоземия — избыток галактозы в организме);
• Врожденные опухоли гипофиза и гипоталамуса.

Кроме того, нередко к мужскому гипогонадизму относят снижение чувствительности андрогенных рецепторов, хотя этот момент и является достаточно спорным, учитывая проблему в восприятии различными органами циркулирующих гормонов, а не в их непосредственной выработке.

К основным факторам риска приобретённого гипогонадизма относят:

• тяжёлые инфекции и воспалительные заболевания, которые могут поражать яички или яичники, например, паротит (свинка), туберкулёз, перенесённые вирусные инфекции, осложнённые орхитом (воспалением яичников) или оофоритом (воспалением яичников);
• инфекции и опухоли гипофиза и гипоталамуса;
• травмы половых органов, в том числе хирургические вмешательства на яичках или яичниках, удаление опухолей, последствия тяжёлых травматических повреждений;
• воздействие радиации или токсических веществ, например, у пациентов, проходящих лучевую терапию, химиотерапию по поводу онкологических заболеваний, или у людей, работающих на вредных производствах;
• приём определённых лекарственных препаратов, а именно цитостатиков, блокаторов стероидогенеза (процесса образования стероидных гормонов из холестерина), некоторых гормональных средств, подавляющих функцию половых желёз;
• аутоиммунные процессы, при которых собственный иммунитет ошибочно атакует клетки гонад, что со временем приводит к их истощению;
• ожирение (особенно висцеральное) приводит к нарушению функционирования половых желез как в мужчин, так и у женщин;
• нарушение углеводного обмена: неконтролируемый сахарный диабет 1 типа в подростковом периоде может сопровождаться задержкой роста и полового развития, а сахарный диабет 2 типа у взрослых людей нередко сопряжен с развитием приобретенного гипогонадизма;
• хронический стресс, тяжёлые заболевания и психоэмоциональные перегрузки могут угнетать регуляцию гормональной системы через дисфункцию гипоталамуса и гипофиза.

Кроме того, не стоит забывать о менопаузе - физиологическом прекращении адекватного функционирования яичников в среднем в +/- 50 лет у женщин и медленном постепенном снижении выработки тестостерона у мужчин (отрезной точки как таковой нет).

Механизмы развития

Болезнь развивается из-за нарушения выработки и регуляции половых гормонов на разных уровнях эндокринной системы.

При первичном гипогонадизме поражаются сами гонады — яички или яичники. В ответ на повреждение органа гипофиз усиливает выработку гонадотропинов (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) в попытке стимулировать работу желёз. 

Однако ткани уже не способны адекватно отвечать, что приводит к стойкому дефициту половых гормонов, сбоям репродуктивной функции. Такой механизм характерен при врождённых аномалиях развития, аутоиммунных поражениях, после травм, операций или облучения.

При вторичном гипогонадизме проблема кроется в гипоталамусе или гипофизе — эти структуры вырабатывают недостаточное количество ГтРГ или гонадотропинов. В результате половые железы не получают сигнала для полноценной работы и снижают выработку гормонов. Гипогонадотропный вариант развивается при опухолях, травмах черепа, инфарктах гипофиза или хронических воспалительных процессах в центральной нервной системе.

При функциональном гипогонадизме нарушения чаще обратимы и связаны с влиянием ожирения, стрессов, тяжёлых хронических заболеваний и физических нагрузок. В этом случае может страдать тонкая регуляция системы «гипоталамус-гипофиз-гонады» из-за нарушения обратной связи. После устранения провоцирующих факторов уровень половых гормонов может нормализоваться без специфической терапии.

Понимание механизма развития болезни позволяет врачу правильно выбрать метод лечения и избежать необоснованного назначения гормональных препаратов.

Симптомы у мужчин и женщин

Проявления гипогонадизма зависят от пола, возраста, а также степени гормонального дефицита. У каждого пациента признаки могут отличаться по выраженности и их сочетанию между собой.

У мужчин проявления недостатка тестостерона часто носят неспецифический характер и могут быть представлены:

• снижением или полной утратой сексуального влечения;
• эректильной дисфункцией;
• потерей мышечной массы и силы, появлением общей слабости;
• отложением жировой ткани преимущественно в области живота, бёдер;
• увеличением грудных желёз (гинекомастия);
• снижением плотности костной ткани, развитием остеопороза;
• выпадением волос на лице, теле;
• хронической усталостью, снижением работоспособности, ухудшением настроения;
• нарушением концентрации внимания, памяти, иногда — признаками депрессии;
• уменьшением объёма яичек со снижением их плотности при пальпации;
• уменьшением количества эякулята.

У женщин недостаточность половых гормонов обычно сопровождается:

• отсутствием или нерегулярностью менструаций (аменорея, олигоменорея);
• трудностями с зачатием, бесплодием;
• уменьшением размеров яичников (по данным УЗИ);
• сухостью, истончением слизистой влагалища, что может приводить к дискомфорту и болям при половом контакте;
• снижением полового влечения;
• хрупкостью костей, повышенным риском переломов при минимальных травмах;
• изменением фигуры из-за перераспределения жировой ткани;
• общим упадком сил, перепадами настроения, склонностью к депрессивным состояниям.

Врождённый гипогонадизм проявляется отсутствием или неполным половым созреванием в пубертатном периоде, а также бесплодием. Если гипогонадизм развился у женщины до полового созревания, то у неё практически отсутствуют вторичные половые признаки: нет оформленных молочных желёз, лобковых волос, менструаций. Для мужчин в этом случае характерны такие нарушения: недоразвитие половых органов (яички, половой член), слабо развитая мускулатура, женоподобное телосложение, редкое оволосение, высокий голос.

Без лечения симптомы нарастают, со временем может нарушаться обмен веществ, страдает сердечно-сосудистая система. Качество жизни в целом снижается. 

Классификация гипогонадизма

В клинической практике выделяют несколько форм гипогонадизма по механизму развития:

1. Органические:
• Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм — возникает при органическом поражении половых желёз. Яички или яичники не способны полноценно отвечать на стимулирующее действие гонадотропинов, в результате чего уровень гонадотропинов повышается, но синтез половых гормонов остаётся недостаточным.
• Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм — развивается при нарушении работы гипоталамуса или гипофиза. Снижается выработка гонадотропинов, что приводит к недостаточной стимуляции половых желёз.
• Смешанный (гипо- или нормогонадотропный) — включает признаки как первичного, так и вторичного механизмов, например, при сочетанных повреждениях.
2. Функциональный:

• Обусловленный нарушением отрицательной обратной связи «гипофиз-гонады» (чаще нормо-, реже гипогонадотропный) — развивается при сбоях регуляторного механизма, чаще на фоне метаболических нарушений, и может быть обратимым при устранении причины.

Кроме того, в рамках вторичного гипогонадизма можно выделить:

Гиперпролактинемический гипогонадизм возникает при избыточной секреции пролактина, которая подавляет выработку гонадотропинов в гипофизе. Часто связан с опухолями (пролактиномами) и требует специфической терапии.

Что касается нормогонадотропного гипогонадизма, то он характеризуется снижением уровня половых гормонов при нормальных значениях гонадотропинов и может быть как смешанным органическим, так и функциональным и требует уточняющей диагностики.

По типу течения выделяют такие формы заболевания:

• Врождённый гипогонадизм — формируется на этапе внутриутробного развития, проявляется в младенчестве и далее в пубертатном возрасте. Часто связан с хромосомными или генетическими аномалиями и сопряжен с нарушением полового созревания.
• Приобретённый гипогонадизм — развивается уже после рождения под действием внешних или внутренних факторов, таких как травмы, опухоли, операции, хронические заболевания или метаболические нарушения. Постпубертатный приобретённый гипогонадизм возникает после периода полового созревания.

Клинические проявления во многом зависят от сроков появления гормонального дефицита:

• Эмбриональный период — нарушение закладки и формирования половых органов ещё во внутриутробном периоде. Может проявляться недоразвитием или аномалиями строения гонад, а также наружных половых органов.
• Допубертатный период — дефицит гормонов в детском или подростковом возрасте приводит к задержке созревания и неполному развитию вторичных половых признаков.
• Постпубертатный период — патологии функции половых желёз у взрослых людей. Характеризуется снижением сексуального влечения, расстройствами эрекции у мужчин, нарушением менструального цикла и бесплодием у женщин, а также другими обменными или гормональными проявлениями.

Определение типа заболевания помогает врачу правильно выбрать методы лечения.

Осложнения и влияние на здоровье

Недостаток половых гормонов нарушает работу репродуктивной системы, снижая сексуальную активность и вызывая бесплодие у мужчин и женщин. Кроме этого, длительный гормональный дефицит способствует снижению минеральной плотности костей, развитию остеопороза с повышенным риском переломов.

У пациентов часто отмечаются метаболические нарушения — ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа. Страдает сердечно-сосудистая система: повышается риск атеросклероза, артериальной гипертензии. 

На психоэмоциональном уровне гипогонадизм может вносить вклад в развитие депрессии, вызывать хроническую усталость, снижение памяти, внимания, что ухудшает качество жизни.

Своевременная коррекция гормонального фона позволяет минимизировать риск этих осложнений и поддерживать здоровье пациента на высоком уровне.

Диагностика

Диагностика начинается с подробного сбора жалоб и осмотра. Врач оценивает развитие половых органов, а также наличие вторичных половых признаков.

Основные лабораторные исследования, которые назначаются пациенту:

• определение уровня половых гормонов: тестостерона у мужчин, эстрадиола у женщин;
• измерение уровня регуляторных гормонов: лютеинизирующего и фолликулостимулирующего;
• исключение гиперпролактинемии и дисфункции щитовидной железы (пролактин, тиреотропный гормон);
• специализированные функциональные тесты (с кломифеном, ХГЧ у мужчин; с гестагенами, эстроген/гестагенами у женщин).

Для подтверждения диагноза гипогонадизм уровень гормонов определяют не менее двух раз. Важно сдавать кровь натощак в утренние часы, так как концентрация гормонов может меняться в течение суток. Кроме того, есть особенности сдачи анализов у женщин в зависимости от менструального цикла. Все результаты интерпретируются только в комплексе с жалобами пациента и данными осмотра.

В составе комплексной диагностики могут быть назначены анализы на кортизол, АКТГ, тиреоидные гормоны, ГСПГ, АМГ, ингибин В, биохимические показатели (глюкоза, липиды) и многие другие.

Инструментальная диагностика может включать:

• магнитно-резонансную томографию головного мозга — при подозрении на опухоли гипоталамо-гипофизарной области;
• ультразвуковое исследование органов малого таза у женщин для оценки состояния яичников и эндометрия;
• ультразвуковое исследование органов мошонки, предстательной и грудных желез у мужчин по показаниям.

Если есть признаки врождённых форм заболевания, генетических синдромов, то проводится кариотипирование и другие генетические исследования.

Лечение гипогонадизма

Основные подходы к лечению гипогонадизма у мужчин и женщин:

• Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — основной метод для мужчин и женщин с органическим первичным или вторичным гипогонадизмом. Лечение гипогонадизма у мужчин включает назначение препаратов тестостерона (гель, инъекции). Женщинам врач подбирает препараты натуральных эстрогенов с добавлением гестагенов или без (в зависимости от наличия матки) в циклическом или непрерывном режиме.
• Терапия основной патологии — при вторичном гипогонадизме важно лечение болезней гипофиза или гипоталамуса: удаление опухолей или коррекция эндокринных нарушений.
• Стимуляция овуляции — для женщин, планирующих беременность, применяют препараты, стимулирующие рост фолликулов, выход яйцеклетки.
• Стимуляция сперматогенеза у мужчин при гипогонадотропном гипогонадизме и планировании беременности в паре.
• Коррекция образа жизни — при функциональных формах рекомендованы коррекция массы и состава тела, лечение сопутствующего сахарного диабета, нормализация режима сна и отдыха, исключение физических и психоэмоциональных стрессов.
• Дополнительные меры — при угрозе остеопороза назначают препараты кальция, витамина D. Физическая активность помогает укрепить мышцы и костную ткань.

Профилактика гипогонадизма

Основные меры по предупреждению развития болезни включают:

• регулярное наблюдение у эндокринолога или гинеколога/андролога при наличии факторов риска;
• контроль массы тела, профилактика ожирения;
• ведение здорового образа жизни (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, гиподинамии; соблюдение режима сна и бодрствования, ограничение стрессов);
• своевременное лечение хронических заболеваний и инфекций, способных повредить половые железы;
• осторожное применение лучевой и химиотерапии с последующим гормональным мониторингом;
• генетическое консультирование при наследственных синдромах, связанных с гипогонадизмом.

Важную роль играет физическая активность: регулярные занятия физкультурой помогают поддерживать нормальный гормональный фон, обмен веществ. Мужчинам при наличии факторов риска независимо от возраста рекомендован ежегодный контроль уровня тестостерона.

Лечение и диагностика гипогонадизма в ФНКЦентре

Федеральный научно-клинический центр предлагает современный подход к диагностике и лечению гипогонадизма. Пациенты могут пройти все необходимые лабораторные анализы, гормональные и генетические тесты, УЗИ и МРТ для выявления причины заболевания.

Заместительная гормональная терапия в клинике назначается в соответствии с современным отечественными и международными клиническими рекомендациями. Подбор препаратов проводится строго индивидуально под контролем профильных специалистов — эндокринологов, андрологов и гинекологов. При необходимости подключаются дополнительные специалисты, в том числе репродуктологи.

Команда центра сопровождает пациентов на всех этапах: от постановки диагноза до регулярного контроля гормонального фона и коррекции лечения.