Пневмоторакс

Пневмоторакс — скопление воздуха в полости между легким и плеврой. В норме в плевральной полости находится небольшое количество смазывающей серозной жидкости и отсутствует воздух. Давление внутри плевральной полости - отрицательное. 

Стенки легкого за счет отрицательного давления притягиваются к грудной клетке и участвуют в дыхании вместе с ее движением.

Но стоит в плевре или легком образоваться отверстию, плевральная полость заполняется воздухом, сдавливая легкое на поврежденной стороне. Наступает частичный или полный его коллапс. Такой пневмоторакс называется напряженным.

Заболевание может развиться спонтанно. При двустороннем закрытом пневмотораксе пациент почувствует резкое затруднение дыхания. Будет наблюдаться одышка, учащение пульса, сухой кашель. Частота дыхания возрастет до 20-24 вдохов в минуту.

Тяжелее переносится открытый пневмоторакс. С каждым вдохом плевральная полость засасывает воздух на вдохе и выталкивает часть его вместе с кровянистой пеной при выдохе. Дыхание становится поверхностным, 30-40 вдохов в минуту. Объем легкого сжимается, нарастает дыхательная недостаточность.

Диагноз ставится на основании осмотра и рентгеновского снимка грудной клетки. Лечение проводится в стационаре. 

Различают три вида пневмоторакса:

• ятрогенный, или вызванный действиями медицинского персонала. Например, как осложнение после биопсии легкого, или установки подключичного катетера;
• травматический - возникает вследствие травматичного поражения, ранения легкого;
• спонтанный - может быть следствием разрыва легочной буллы или ткани легкого при эмфиземе.

И три типа пневмоторакса:

• Открытый. Воздух попадает в плевральную полость сразу из двух мест: через трахею и внешнее ранение. Давление в плевральной полости сравнивается с атмосферным. Легкое сдавливается поступающим воздухом и перестает участвовать в дыхании. 
• Закрытый. Имеет наиболее благоприятный прогноз. Воздух попадает в плевральную полость единоразово и в небольшом количестве.
• Клапанный. Наиболее опасный тип. Воздух попадает в плевральную полость с каждым движением грудной клетки, но не выходит обратно. Виной всему - сформировавшаяся клапанная структура, которая пропускает его только в одну сторону.

При первом же подозрении на пневмоторакс, нужно немедленно вызвать скорую помощь. Если имеется рана - наложить стерильную повязку.

Симптомы

Бессимптомно протекает небольшой пневмоторакс. Он обнаруживается только при обследовании. Остальные его виды сопровождаются одышкой и характерным болевым синдромом. Одышка может возникнуть внезапно или нарастать постепенно. Это зависит от вида пневмоторакса и размера поражения.

При пальпации груди и тщательном осмотре врач обратит внимание на следующие симптомы:

• отсутствие голосового дрожания. Определяется путем симметричного наложения рук врача на разные области грудной клетки. В это время пациент произносит фразу “Тридцать три”. Врач оценивает вибрацию.
• тимпанический звук при постукивании по области расположения легких, перкуссии. Выявляет скопление воздуха.
• ослабление дыхательного шума на пораженной стороне.
• снижение артериального давления. Может сопровождаться набуханием шейных вен. 

Другие симптомы:

• частое и поверхностное дыхание;
• бледность, синюшность лица;
• боль за ребрами на поврежденной стороне, отдает в плечо;
• сухой кашель;
• изменение тембра голоса;
• затруднение глотания;
• учащение пульса;
• ощущение панического страха;
• отставание одной из частей грудной клетки при дыхании;
• приглушение или отсутствие звука дыхания над пораженной стороной.

Причины

Заболевание возникает вследствие проникновения воздуха в плевральную полость. Это может произойти изнутри, при повреждении легкого. Или снаружи, при ранении или травме.

Воздух затягивается в плевральную полость, способствуя нарушению ее герметичности.

Причины:

• переломы ребер;

• злокачественное поражение;

• огнестрельные или колотые ранения грудной клетки;

• осложнения вследствие медицинских манипуляций. Например, после пункции, блокады нерва или введения катетера в подключичную вену.

Другие причины:

• Курение и наследственность. Чаще встречается у высоких и худых подростков и мужчин в возрасте 20-30 лет. Пузырьки легочной ткани разрушаются спонтанно. Развивается чаще в покое. Известны случаи возникновения заболевания при попытках пострадавшего что-то достать или значительном мышечном усилии. А также при нырянии под воду или полете на большой высоте. Диагноз будет звучать как - первичный спонтанный пневмоторакс.

• хронические заболевания легких. Диагноз - вторичный спонтанный пневмоторакс. Возникает у людей с поражением легочной паренхимы. Например, страдающих ВИЧ - инфекцией, инфицированным Pneumocystis jirovecii и др. Прогноз у таких пациентов хуже, чем при первичном. Так как снижен пульмональный резерв.

• менструальный пневмоторакс. Также относится к вторичному спонтанному. Вынесен отдельно по причине редкой встречаемости. Возникает у женщин в возрасте пременопаузы. Иногда это пациентки в постменопаузе, принимающие эстрогены. Возникает в течение двух суток от начала менструации. Причиной является внутригрудной эндометриоз, предположительно, обусловленный миграцией эндометрия сквозь диафрагмальные дефекты или эмболизацией тазовых вен.

Диагностика

Проводится на рентгеновском аппарате. На снимке врач отметит:

• смещение органов грудной полости;

• сдвиг диафрагмы;

• отсутствие легочного рисунка в пространстве между сжатым легким и пристеночным листком плевры.

• границы сдавленного легкого.

Снимок выполняется в вертикальном положении тела пациента на вдохе.

Отклонение трахеи от своей оси и сдвиг средостения будут свидетельствовать об обширном поражении.

В диагнозе обязательно будет указан размер патологической полости в процентах от объема пораженной половины грудной клетки.

Небольшой пневмоторакс, до 10%, почти незаметен на рентгенограмме. Но опытный врач обратит внимание на отсутствие легочного рисунка на стороне поражения. В норме тот должен доходить до самой плевры. 

Для уточнения диагноза сопоставляются все данные обследований и осмотра.

При сомнениях в диагнозе, или его уточнении, может быть назначена компьютерная томография органов грудной клетки, которая намного информативней и точней чем рентгенограмма.

Лечение в ФНКЦ

Пневмоторакс - патология, которая нуждается в квалифицированном лечении. Пациента необходимо доставить в отделении торакальной хирургии.

При оказании первой помощи пациенту на месте накладывается стерильная повязка на область раны. При условии, что она открытая. При клапанном пневмотораксе потребуется срочная пункция и удаление воздуха.

В зависимости от вида пневмоторакса, симптомов и количества воздуха в плевральной полости, назначается лечение.

Например:

• Спонтанный бессимптомный пневмоторакс, до 10% поражения, лечения не требует. Если через 6 и 48 часов пневмоторакс не нарастает, врач продолжает наблюдать пациента.
• Обширный, с выраженной клинической картиной пневмоторакс нуждается в дренировании плевральной полости.

Скопление воздуха при пневмотораксе удаляется с помощью шприца, или установленного в плевральную полость дренажа.

Для лечения спонтанного пневмоторакса, который относят к первичному, врач настоятельно порекомендует пациенту отказаться от курения.

Острым состоянием в торакальной хирургии признается напряженный пневмоторакс. Диагноз устанавливается еще до рентгенографии. Пациенту выполняется пункция плевральной полости при помощи иглы, соединенной с катетером. Звук выходящего под высоким давление воздуха из катетера подтверждает диагноз. После экстренной декомпрессии устанавливается дренажная трубка, а катетер извлекается.

ФНКЦ ФМБА России — это клиника полного цикла. Благодаря этому пациенту доступны все необходимые виды помощи в стенах одного ЛПУ.

Осложнения

Не всегда лечение пневмоторакса в клинической практике дает ожидаемый положительный результат. Оказание помощи может быть осложнено:

• утечкой воздуха;
• неспособностью легкого к расправлению;
• рецидивом отека легочной ткани.

Утечка воздуха

Воздух может выходить через первичный дефект. Либо вокруг места введения дренажа. Во избежание утечки, дефект мягких тканей (рана) должен быть ушит, а место дренирования плевральной полости – герметично. Подсасывание воздуха в плевральную полость свойственно спонтанному пневмотораксу вторичного генеза и реже - первичного.

Нерасправление легкого

Причины:

• закупорка бронхов;
• продолжающаяся утечка воздуха;
• панцирное легкое, развивается вследствие фиброза части плевры, покрывающей орган;
• неправильно установленный катетер.

Если подсасывание воздуха не прекращается в течении 3-5 дней и легкое не расправляется, применяется хирургическое лечение. В торакальном отделении нашего Центра проводится плевродез (формирует искусственные спайки в плевральной полости, заставляя легкие расправиться внутри грудной клетки) или резекция разорвавшихся булл.  Все операции по поводу пневмоторакса выполняются торакоскопически, то есть через небольшие (1 см) проколы грудной клетки. 

Отек легкого

Данное осложнение при пневмотораксе возникает с легким, если оно находилось в коллабированном состоянии более двух суток, а потом резко расправилось. В этом случае, к лечению будет добавлена терапия кислородом и диуретиками. Также в условиях нашего Центра пациенту может быть оказана неотложная помощь для поддержания дыхания и сердечной деятельности.

Поздние осложнения

Это стойкий коллапс (не расправление) легкого и эмпиема (воспалительный гнойный процесс) плевры.

Профилактика

Специфической профилактики пневмоторакса не существует. 

В качестве превентивной меры, врачи нашего Центра рекомендуют:

• отказаться от курения;
• заниматься дыхательной гимнастикой;
• своевременно лечить заболевания легких под наблюдением врача;
• избегать травм грудной клетки;
• пройти обследование на неспецифические заболевания легких и инфекционные, например, туберкулез.

Пациентам, перенесшим пневмоторакс, мы рекомендуем избегать физических нагрузок, в том числе летать на самолете, прыгать с парашютом или заниматься дайвингом.

В течение трех лет после спонтанного пневмоторакса в половине случаев сохраняется высокий риск рецидива. Его можно снизить до 5%, вместо 50%. Врачи нашего Центра помогут уменьшить риск возникновения повторного пневмоторакса.