Химиотерапия при раке желудка

Рак желудка — злокачественная опухоль слизистой оболочки органа, которая происходит из эпителиальных клеток. Среди общего числа злокачественных новообразований эта патология занимает пятое место по распространённости. Ежегодно в мире фиксируют около миллиона новых случаев болезни.

Современные клинические протоколы предусматривают комплексный подход к лечению рака желудка. «Золотым» стандартом считается сочетание хирургической операции и химиотерапии (ХТ), иногда применяется химиолучевая терапия (ХЛТ). В случаях, когда полностью удалить опухоль нельзя, химиотерапия выступает основным методом борьбы с недугом.

Общее описание химиотерапии

Химиотерапия — это медикаментозный метод лечения рака при помощи препаратов, которые уничтожают клетки опухоли или останавливают их рост. К сожалению, противоопухолевые лекарства действуют не избирательно, подавляя деление не только раковых, но и здоровых клеток. Поэтому одна из ведущих задач мировой онкологической науки — разработка протоколов ведения пациентов, позволяющих одновременно повысить лечебный эффект и уменьшить побочные явления химиопрепаратов.

Химиотерапия рака желудка проводится циклами. В каждом цикле предусмотрен период введения лекарств и интервал для отдыха, восстановления организма. Интервал является частью лечения, его продолжительность строго оговорена. Такой подход показывает лучшие результаты терапии, снижает токсическое воздействие на организм пациента. В схеме может применяться один противоопухолевый препарат — тогда говорят о монохимиотерапии. Чаще назначается полихимиотерапия, когда больной получает одновременно несколько препаратов с разным механизмом действия.

Большинство лекарств для ХТ вводится внутривенно. Инфузии проводятся в стационаре, под наблюдением врачей. В вену устанавливается катетер, а также может имплантироваться подкожная порт-система для постоянного венозного доступа. Если назначено длительное введение лекарства малыми дозами, то используется специальный аппарат — инфузомат, который контролирует скорость и объём подачи лекарств.

Также для лечения рака желудка могут использоваться химиопрепараты для перорального (через рот) приёма, но они чаще входят в состав комбинированной терапии.

Схемы лечения рака желудка

Методы химиотерапевтического лечения рака желудка постоянно совершенствуются. Оптимальные схемы терапии отражаются в международных и российских клинических протоколах. На их основании лечащие врачи разрабатывают индивидуальную тактику ведения каждого пациента.

В настоящее время для лечения операбельного рака наряду с хирургическим вмешательством применяются такие медикаментозные схемы:

• FLOT. Пациенту вводятся следующие препараты: фторурацил, оксалиплатин, фолинат кальция и доцетаксел. В первый день цикла проводится длительная (24 -46 часов) инфузия. Программа рассчитана на 14-дневный цикл. Рекомендуется 4 цикла перед операцией и 4 после.
• mFOLFOX6. Больной получает следующие препараты: оксалиплатин и фолинат кальция в первый день, фторурацил в первый и второй день (инфузия 46 часов). Цикл составляет 14 дней. Рекомендуется 8-12 циклов в общей сумме.
• FLOT + трастузумаб. К схеме FLOT добавляется препарат трастузумаб — моноклональные антитела с противоопухолевым действием.
• XELOX (CAPOX). Схема предполагает сочетание капецитабина (таблетки, принимаются внутрь) и оксалиплатина (внутривенно капельно в первый день). Цикл занимает 21 день.

В более сложных случаях, когда лекарственная терапия выступает основным методом лечения, количество применимых схем расширяется. Может чередоваться монохимиотерапия и комбинированная терапия. Так же при раке желудка в настоящее время применяются иммуноонкологические препараты.

Химиотерапия при разных стадиях рака желудка

Назначение химиотерапии и её объём зависит от того, какая стадия рака желудка была выявлена при обследовании и во время операции.

• Ранний рак желудка. Стадия 0-I A, классификация по международной системе TNM-8: Tis–T 1 N 0 M 0. Пациенту проводится хирургическое лечение, послеоперационная химиотерапия в этом случае не назначается.
• Распространённый рак желудка. Стадия I B-III. Классификация по международной системе TNM-8: T 1-4 N 1-3 M. На этой стадии врач подбирает комбинированное лечение: хирургическая операция дополняется химиотерапией. Оптимальным вариантом считается периоперационная терапия (проводится и до, и после операции). Если перед операцией курс медикаментозного лечения не был назначен, то назначается послеоперационная (адъювантная) терапия.
• Метастатический рак желудка. Стадия IV, M 1. Медикаментозная терапия проводится для улучшения качества и продления жизни пациента. В этом случае говорят не о курсе, а о линии лечения (первой и последующих), количество циклов не ограничено. В качестве химиотерапии больных раком IV стадии применяется широкий спектр режимов. В схемы добавляются моноклональные антитела, дополнительно назначается симптоматическое лечение.

По итогам лечения ведётся динамическое наблюдение пациента.

Показания

Химиотерапия назначается, если злокачественная опухоль желудка распространилась за пределы поверхностного слоя желудочной стенки — слизистой оболочки. При этом медикаментозное лечение может преследовать разные цели:

• Перед операцией — терапия назначается, чтобы остановить рост опухоли, уменьшить размер новообразования. В комплексе это создаёт более благоприятные условия для хирургического вмешательства.
• После операции — ХТ дополняет хирургические методы, закрепляет результат, снижает риск рецидивов неоплазии.
• При невозможности операции — ХТ является основным методом, подавляющим рост опухоли, разрушающим её клетки. Возможен регресс опухоли и её переход в операбельное состояние.

По результатам вмешательства может быть назначена химиолучевая терапия. К ней прибегают, если новообразование не удалось удалить полностью, или в извлечённом материале по линии иссечения были обнаружены раковые клетки.

Виды химиотерапии

При лечении рака желудка рассматривают такие виды химиотерапии:

• Периоперационная. Назначается с того момента, как принято решение об операции, и продолжается после вмешательства. В периоперационной ХТ выделяют адъювантную и неоадъювантную.
• Неоадъювантная. Назначается до вмешательства. Её цель — уменьшить объём опухоли, остановить рост и деление клеток, улучшить прогноз операции. К операции прибегают через 4-6 недель после окончания курса ХТ.
• Адъювантная. Начинается через 3-8 недель после вмешательства. Закрепляет результат, уменьшает риск рецидива патологии.
• Лечебная. Направлена на подавление и разрушение опухоли. Применяется в случаях, когда операция по каким-либо причинам не может быть проведена или будет неэффективна (например, на поздних стадиях рака).
• Паллиативная. Подавляет прогрессирование опухоли, уменьшает её размер, облегчая состояние больного

Поддерживающая химиотерапия проводится после окончания I линии лечения либо после курса адъювантной ХТ. Её цель — закрепить достигнутый эффект

Техника проведения химиотерапии при раке желудка

Так как большинство химиопрепаратов вводится внутривенно, перед началом лечения пациенту устанавливается устройство для долговременного венозного доступа. Это позволяет не доставлять больному дискомфорт регулярными венепункциями. В зависимости от схемы лечения выбирается вид катетера:

• периферические имплантируемые — действуют до трёх месяцев:
• порт-система — имплантируемое устройство, может стоять более года.

Катетер может быть установлен в подключичную, внутреннюю или наружную яремную.

При необходимости длительного введения препарата применяются инфузомат и инфузионная помпа (инфузионный насос). Это позволяет очень точно дозировать подачу раствора в вену. Инфузия может длиться сутки или двое суток.

Лекарственные инфузии проводятся в стационаре или дневном стационаре. Перед началом введения химиопрепаратов, во время и после терапии назначается поддерживающее и восстановительное лечение, уменьшающее побочные эффекты ХТ.

Подготовка

К началу химиотерапии пациент подходит полностью обследованным. ХТ назначается только при установленном и подтверждённом диагнозе злокачественной опухоли. Тактика лечения вырабатывается консилиумом врачей — онкологов, онкохирургов, радиотерапевтов. При необходимости к обсуждению привлекаются и врачи других профилей.

До начала ХТ оценивается состояние пациента, его нутритивный статус — то есть то, насколько человек истощён. При недостаточности статуса — назначается нутритивная поддержка, энтеральное (жидкими смесями через пищеварительный тракт) или парентеральное (внутривенное) питание. Восстанавливается водно-электролитный баланс.

Желательно за два месяца до начала лечения отказаться от курения и алкоголя. Рекомендуется умеренная физическая нагрузка — выполнение аэробных упражнений, комплекса ЛФК дома или со специалистом.

Очень важен позитивный настрой пациента. Преодолеть тревогу больному помогает работа с психологом, которая начинается не позже, чем за две недели до лечения или операции.

Препараты, используемые в химиотерапии

Медикаментозная терапия рака желудка включает, как правило, применение таких групп препаратов:

• Фторпиримидины. Представители группы — капецитабин, фторурацил. Лекарства подавляют фермент, активно участвующий в процессе деления раковых клеток.
• Препараты на основе платины. Представители — оксалиплатин, цисплатин. Эти средства повреждают ДНК клеток опухоли, останавливают их размножение.
• Таксаны. Пример препаратов — доцетаксел, паклитаксел. Эти вещества имеют растительное или синтетическое происхождение, они нарушает процесс деления опухолевых клеток.
• Таргетные препараты (моноклональные антитела). Примеры — трастузумаб, рамуцирумаб. Лекарства адресно выделяют в организме изменённые клетки с определёнными характеристиками и блокируют их размножение. Таргетные препараты усиливают действие других противоопухолевых средств.
• Иммуноонкологические препараты. Примеры – ниволумаб, пембролизумаб. Помогают иммунной системе «увидеть» и уничтожить опухоль.

В двухкомпонентных и трёхкомпонентных схемах ХТ применяются, как правило, препараты разных групп. Каждый из них обладает своим механизмом воздействия на клетки опухоли.

Химиотерапия при метастазах

При распространении метастазов пациентам назначается медикаментозное противоопухолевое лечение. Адекватная ХТ способна значимо увеличить продолжительность жизни больного, улучшить её качество. В некоторых случаях возможен регресс заболевания, его переход в операбельное состояние.

У больных раком желудка и метастазами применяются комбинации, включающие несколько противоопухолевых средств. Но если пациент плохо переносит лечение или имеет сопутствующие заболевания, то может применяться монотерапия. В рамках клинических протоколов назначаются препараты на основе платины, таксаны, фторпиримидины. В состав терапии могут включаться таргетные (трастузумаб, рамуцирумаб) и иммуноонкологические (пембролизумаб, ниволумаб) препараты. Лечение проводится циклами. Количество циклов на курс не оговаривается, длительность ХТ определяется её эффективностью.

Побочные эффекты

Химиотерапия подавляет рост изменённых клеток опухоли. Однако при этом влияние препаратов отчасти распространяется и на здоровые ткани, особенно интенсивно обновляющиеся. Этим обусловлены побочные реакции, которые могут сопровождать медикаментозное лечение неоплазии. Среди них:

• алопеция — выпадение волос;
• слабость, утомляемость;
• отсутствие аппетита, тошнота;
• ослабление иммунитета, подверженность инфекциям;
• повышение чувствительности к холоду, онемение кожи, покалывание,
• изменение состояния слизистой оболочки рта;
• аллергические реакции.

Токсические метаболиты химиопрепаратов могут поражать печень, почки, сердце.

Современные схемы ХТ подбираются таким образом, чтобы снизить воздействие на здоровые ткани и дать организму возможность восстановиться. Интенсивность побочных реакций оценивается на каждом цикле терапии. При выраженных эффектах может проводиться коррекция плана лечения.

Онкологи-химиотерапевты активно применяют поддерживающее лечение, нейтрализующее побочное действие противоопухолевых средств.

Цены на химиотерапию

Преимущества химиотерапии рака желудка в ФНКЦ

Многопрофильный клинический центр ФНКЦ ФМБА — это современная научная база, новейшее техническое оснащение, колоссальный опыт, накопленный врачами, и профессиональный подход к диагностике и лечению рака желудка.

Пациентам с онкологическими заболеваниями оказывается полный спектр терапевтической и хирургической помощи. Индивидуальный план терапии составляется консилиумом врачей на основе актуальных клинических протоколов. Для лечения применяются противоопухолевые препараты последнего поколения. После химиотерапии для каждого пациента разрабатывается эффективная персональная программа реабилитации.