Бронхиолит

Бронхиолит — это воспаление нижних дыхательных путей, при котором поражаются преимущественно мелкие бронхи — бронхиолы. Патология характеризуется прогрессирующим затруднением и учащением дыхания, хрипами и признаками дыхательной недостаточности.

Заболевание требует своевременного медицинского вмешательства, особенно у пациентов с факторами, повышающими риски тяжёлого течения патологии. У взрослых людей это врождённые патологии сердца, хронические заболевания лёгких.

Если вовремя не начать лечение заболевания в острой фазе, может развиться хронический бронхиолит и такие опасные осложнения, как тяжёлая дыхательная недостаточность, вторичные бактериальные инфекции, сердечная недостаточность, пневмония.

Факторы риска

Бронхиолит может развиться в любом возрасте, однако чаще встречается у детей и лиц с ослабленной защитой дыхательной системы. К факторам, повышающим риск заболевания и его тяжёлого течения, относятся:

• хронические патологии органов дыхания — бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ);
• врождённые пороки сердца и иммунодефицитные состояния — увеличивают риск осложнений;
• пожилой возраст — сопровождается снижением естественного очищения дыхательных путей от мокроты и общей иммунной реактивности;
• курение — как активное, так и пассивное, нарушающее местные защитные механизмы дыхательных путей;
• плохие бытовые и социальные условия — загрязнение воздуха, недостаточная вентиляция;
• контакт с большим числом людей — посещение детских учреждений, работа в условиях высокого эпидемического риска;
• профессиональные вредности — регулярное вдыхание пыли, химических веществ или раздражающих аэрозолей;

Комбинация этих факторов существенно повышает вероятность развития тяжёлых форм заболевания.

Этиология и патогенез

Основная причина бронхиолита — вирусная инфекция, преимущественно поражающая эпителий нижних дыхательных путей. 

Возможные возбудители заболевания:

• респираторно-синцитиальный вирус (RSV) — лидирует по частоте, особенно в холодное время года;
• вирусы гриппа и парагриппа — часто становятся причиной бронхиолита у детей и взрослых;
• риновирусы — играют роль в развитии болезни у лиц с хроническими заболеваниями дыхательной системы;
• аденовирусы — могут вызывать тяжёлое течение с риском осложнений;
• метапневмовирус человека — особенно актуален у лиц с ослабленным иммунитетом;
• вирусы герпес-группы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса) — чаще вызывают бронхиолит у пациентов с иммунодефицитом.

Реже встречаются бактериальные формы или смешанные инфекции, в том числе с участием микоплазм, хламидий.

Болезнь могут вызвать вдыхание определённых веществ: угарного газа, оксида азота, сернистого газа, органической или неорганической пыли. В некоторых случаях бронхиолит развивается на фоне приёма лекарственных средств: пеницилламинов, цефалоспоринов, амиодарона, интерферона. Также бронхиолит может возникать на фоне заболеваний лёгких, аутоиммунных патологий, трансплантации органов.

В основе патогенеза лежит повреждение эпителия бронхиол, из-за чего запускается каскад воспалительных реакций. В бронхиолах развивается отёк слизистой, накапливается слизь и клеточный детрит (продукт распада тканей), возможен спазм гладкой мускулатуры. В результате просвет бронхиол сужается, и прохождение воздуха по ним затрудняется — формируется выраженный обструктивный синдром.

Нарушение вентиляции лёгких приводит к развитию гипоксии, то есть кислородного голодания тканей. У пациента повышается нагрузка на дыхательную мускулатуру. В тяжёлых случаях развивается дыхательная недостаточность.

Классификация бронхиолита

Бронхиолит — это гетерогенное заболевание, которое может протекать в разных формах в зависимости от причин, длительности воспалительного процесса, морфологических изменений в дыхательных путях.

Острый бронхиолит

Наиболее распространённый вариант заболевания. Развивается в ответ на вирусную инфекцию, характеризуется быстрым началом и относительно коротким течением. Основные патологические изменения включают отёк слизистой бронхиол, накопление слизи, разрушение эпителия. На их фоне у пациента формируется временная непроходимость дыхательных путей.

Хронический бронхиолит

Развивается при длительном или повторяющемся воздействии повреждающих факторов — табачного дыма, загрязнённого воздуха, вдыхания токсичных веществ, а также при хронических инфекциях и аутоиммунных заболеваниях. В бронхиолах формируются стойкие воспалительные и фиброзные изменения, ведущие к устойчивой обструкции, нарушению вентиляции лёгких и снижению лёгочной функции. Хронический бронхиолит может протекать скрыто и диагностироваться при прогрессирующей одышке, характерных изменениях лёгких, выявляемых на КТ.

Облитерирующий бронхиолит

Тяжёлая и редкая форма заболевания, при которой происходят необратимые изменения стенок бронхиол. Они подвергаются фиброзному перерождению, из-за чего просвет бронхиол сужается или полностью закрывается. Болезнь может развиваться после трансплантации лёгких или костного мозга, при ревматологических заболеваниях (например, ревматоидном артрите), а также как реакция на токсическое воздействие. 

С развитием облитерирующего бронхиолита происходит изменение лёгочной ткани: появляются участки гипервоздушности (эмфизема), которые чередуются с участками спадения (ателектазы). Хроническое воспаление может распространяться и на крупные бронхи, в которых формируются патологические расширения — бронхоэктазы.

Для облитерирующего бронхиолита характерна стойкая одышка, прогрессирующее снижение объёма лёгких. На КТ определяются такие изменения: мозаичный рисунок вентиляции, обеднение сосудистого рисунка.

Фолликулярный бронхиолит

Редкая форма, ассоциированная со скоплением лимфоидной ткани вокруг бронхиол. Часто возникает при аутоиммунных заболеваниях, иммунодефицитах и хронических воспалительных состояниях. Морфологически характеризуется наличием лимфоидных фолликулов в стенках бронхиол. Фолликулярный бронхиолит может протекать бессимптомно либо сопровождаться кашлем и умеренной одышкой. Диагноз подтверждается при гистологическом исследовании, часто в рамках биопсии: образец лёгочной ткани извлекается для последующего исследования под микроскопом.

Симптомы

Клиническая картина отличается в зависимости от формы, тяжести и возраста пациента, но основные проявления связаны с нарушением проходимости нижних дыхательных путей. Симптомы могут проявляться остро или развиваться постепенно.

Характерные признаки бронхиолита:

• сухой или малопродуктивный кашель — чаще приступообразный, усиливается при вдохе или физической нагрузке;
• одышка — выраженное учащение дыхания, особенно на выдохе, иногда сопровождается ощущением нехватки воздуха;
• свистящие хрипы (везикулярное дыхание со свистом) — обусловлены сужением бронхиол и скоплением в них секрета;
• затруднённый, усиленный выдох с задействием вспомогательной дыхательной мускулатуры — грудные мышцы, межрёберные и шейные мышцы активно участвуют в дыхании;
• цианоз (синюшность губ или кожи) — признак выраженной гипоксии при тяжёлых формах;
• снижение толерантности к физической нагрузке — пациенты быстро утомляются, появляется слабость;
• повышение температуры тела — чаще наблюдается при остром вирусном бронхиолите.

При хроническом и облитерирующем бронхиолите у взрослых симптомы развиваются постепенно и могут имитировать другие заболевания лёгких, включая ХОБЛ или бронхиальную астму. В таких случаях кашель и одышка становятся постоянными, усиливаются на фоне инфекций или вдыхания раздражающих веществ.

Диагностика

Диагностика бронхиолита основана на оценке клинической картины, данных объективного осмотра, результатах инструментальных и лабораторных исследований. Основная цель — подтвердить воспаление в бронхиолах, исключить другие заболевания дыхательной системы и оценить степень нарушения вентиляции лёгких. 

Этапы диагностики:

1. Клинический осмотр. Врач оценивает частоту дыхания, характер хрипов, наличие одышки, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, насыщение крови кислородом (сатурацию) при помощи пульсоксиметрии. У больных бронхиолитом могут раздуваться крылья носа, происходит втяжение грудной клетки из-за затруднённого дыхания. 
2. Лабораторные методы:
• общий анализ крови — может выявить признаки вирусной или бактериальной инфекции;
• газовый состав крови (при тяжёлом течении) — определение степени насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом;
• тесты на вирусные антигены или ПЦР-диагностика — позволяют выявить респираторно-синцитиальный вирус, других возбудителей.
3. Инструментальные методы:

• Пульсоксиметрия — неинвазивный метод оценки уровня кислорода в крови.
• Рентгенография грудной клетки — используется при подозрении на осложнения или атипичное течение. Может показать патологические участки воздушности, ателектазы или инфильтраты.
• Спирометрия — применяется преимущественно у взрослых и подростков для оценки сужения дыхательных путей.
• КТ органов грудной клетки (высокоразрешающая) — информативна при хронических, облитерирующих, атипичных формах. Позволяет выявить мозаичный тип вентиляции лёгких (неравномерное распределение вдыхаемого воздуха), утолщение стенок бронхиол, признаки фиброза.

В сложных диагностических случаях, особенно при подозрении на облитерирующий или фолликулярный бронхиолит, проводится бронхоскопия и биопсия лёгочной ткани.

Лечение

Лечение бронхиолита у взрослых направлено на устранение воспалительного процесса, восстановление проходимости дыхательных путей, поддержку газообмена. Специфическая противовирусная терапия применяется ограниченно — в основном при тяжёлом течении. 

В терапию могут входить следующие меры:

• обеспечение кислородной поддержки при гипоксии;
• гидратация, то есть поддержание водного баланса в организме, — пероральная или внутривенная;
• приём жаропонижающих и обезболивающих препаратов;
• ингаляции с физиологическим раствором или муколитиками для облегчения отхождения слизи;
• использование ингаляционных или системных глюкокортикостероидов при выраженном воспалении;
• применение бронходилататоров при наличии бронхоспазма;
• назначение антибиотиков — только при подтверждённой бактериальной инфекции;
• применение иммуномодулирующей или иммуносупрессивной терапии в случае аутоиммунной природы процесса;
• дыхательная реабилитация и тренировка респираторной мускулатуры;
• устранение внешних триггеров — курения, контакта с аллергенами, токсичными аэрозолями.

Тактика лечения подбирается индивидуально: врач учитывает форму заболевания, выраженность симптомов, а также сопутствующие патологии у пациента.

Осложнения бронхиолита

При неблагоприятном течении бронхиолит может вызывать как острые, так и отсроченные последствия. 

Возможные осложнения:

• дыхательная недостаточность — опасное состояние с риском повреждения жизненно важных органов, требующее интенсивной терапии;
• острое нарушение вентиляции лёгких с нарастанием уровня углекислого газа в крови;
• формирование хронического воспалительного процесса;
• эмфизема — патологическая воздушность лёгочной ткани развивается в ответ на нарушение бронхиальной проходимости и воспаление;
• ателектаз — спадение участка лёгкого происходит из-за закрытия просвета бронхиолы;
• вторичные бактериальные инфекционные поражения, включая пневмонию;
• повышение рисков развития ХОБЛ, бронхиальной астмы у предрасположенных лиц;
• формирование облитерирующего бронхиолита — особенно после тяжёлых или рецидивирующих эпизодов.

Хроническое нарушение газообмена при бронхиолите опасно развитием лёгочной гипертензии — повышения давления в артериях, ведущих от лёгких к сердцу. Состояние может привести к сердечно-лёгочной недостаточности, лёгочным кровотечениям и даже к остановке сердца.

Прогноз и профилактика

Прогноз при бронхиолите зависит от формы заболевания, выраженности симптомов, наличия сопутствующих патологий. Нетяжёлый острый бронхиолит  протекает благоприятно — обычно при своевременном лечении наступает полное выздоровление без остаточных нарушений. Хронические, облитерирующие формы могут приводить к стойкому снижению лёгочной функции, дыхательной недостаточности, требуют длительного наблюдения. Летальные исходы чаще регистрируются у пациентов с тяжёлыми сопутствующими болезнями лёгких и сердца.

Профилактические меры включают:

• ограничение контакта с лицами, имеющими симптомы респираторной инфекции;
• соблюдение правил гигиены — регулярное мытьё рук, проветривание помещений;
• отказ от курения, избегание пассивного курения;
• вакцинация против гриппа, коронавирусной инфекции (по показаниям);
• применение моноклональных антител для профилактики RSV у пациентов из групп риска;
• контроль хронических заболеваний дыхательной, иммунной систем;
• использование индивидуальных средств защиты при работе с токсичными веществами.

Своевременное выявление и лечение бронхиолита позволяют предотвратить развитие осложнений, хронизацию процесса.

Преимущества лечения в ФНКЦ

ФНКЦ — крупнейшая многопрофильная клиника в России. На базе медицинского учреждения действует пульмонологический центр, который является лидером по диагностике и лечению заболеваний органов дыхания в нашей стране: распространённых и редких.

Пациентам ФНКЦ доступны современные методы диагностики, в том числе высокоразрешающая КТ, расширенные вирусологические панели. 

Лечение заболеваний дыхательной системы проводится амбулаторно и в условиях стационара. 

Все назначения основаны на действующих клинических рекомендациях, адаптированы к форме и тяжести бронхиолита, других патологий. При необходимости обеспечивается кислородотерапия, ингаляционная поддержка, дыхательная реабилитация.