Диафрагмальная грыжа

Грыжи диафрагмы — это обширная группа заболеваний, которые могут сильно различаться по причинам возникновения, симптомам, развитию, возможным последствиям. Данные виды патологии объединяет один общий признак: органы, находящиеся в брюшной полости, частично или полностью перемешаются в грудную полость. Перемещение органов происходит через физиологические отверстия диафрагмы либо через образовавшиеся в ней дефекты.

Общие сведения

Диафрагма — это куполообразная структура, состоящая из мышечных и соединительнотканных элементов. В теле человека этот орган разделяет две большие полости — грудную и брюшную. В диафрагме есть несколько естественных отверстий, и самыми крупными из них являются пищеводное, аортальное и венозное. Существует несколько слабых зон диафрагмы, где преграда представлена только тонкой фиброзной стенкой. К ним относятся грудино-рёберные и пояснично-рёберные треугольники: правосторонние и левосторонние. Естественные отверстия и слабые зоны диафрагмы — потенциальные области образования грыж.

В целом грыжи диафрагмы занимают около 2 % среди всех обнаруженных у пациентов грыж. При этом 98 % случаев грыжевых выпячиваний диафрагмы нетравматической природы приходятся на грыжу пищеводного отдела диафрагмы (ГПОД). Среди редко встречающихся патологий можно назвать грыжи отверстия аорты, полой вены, канала симпатического нерва. В качестве отдельной группы состояний рассматриваются врождённые диафрагмальные грыжи.

Виды

Все виды патологии можно разделить на две большие категории: травматические и нетравматические.

Травматические грыжи возникают из-за повреждения диафрагмы, вызванного внешними факторами. Это могут быть проникающие ранения брюшной стенки или груди, сдавление живота в результате аварий, сильные удары в область брюшной стенки. В результате в грудобрюшной перегородке формируется патологическое отверстие, через которое органы брюшной полости попадают в грудную. Нередко травматические грыжи сопровождаются кровотечением, у пациентов могут быть травмированы несколько органов. Такие повреждения требует экстренного хирургического вмешательства.

Среди грыж диафрагмы нетравматической природы выделяют следующие группы:

• Грыжи естественных отверстий. Грыжевыми воротами служат естественные отверстия диафрагмы, через которые проходят пищевод, крупные кровеносные сосуды или нервы. Чаще всего среди упомянутых патологий встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Патологии обычно сопутствуют признаки болезни пищеварительного тракта, рефлюкс-эзофагита.
• Врождённые грыжи. Это пороки внутриутробного развития. Нарушения эмбриогенеза приводят к тому, что у плода не зарастают отверстия, которые в раннем периоде развития соединяют грудную и брюшную полости. Обычно такие грыжи обнаруживают себя в раннем возрасте. В большинстве случаев необходимо хирургическое вмешательство.
• Истинные грыжи в слабых зонах диафрагмы. Эти грыжи возникают в местах, где диафрагма тоньше и менее прочная.

Причины

Каждый из видов патологии имеет свои причины появления.

Травматические грыжи возникают в результате механического повреждения диафрагмы.

Врождённая диафрагмальная грыжа может быть самостоятельным заболеванием или сочетаться с другими аномалиями развития. Точные причины патологии не установлены. Считается, что врождённые диафрагмальные грыжи возникают под действием тератогенных факторов или из-за генетических нарушений. В процессе развития плода на 8-10 неделе беременности происходит нарушение процесса закрытия плевроперитонеального канала. Возникает дефект в диафрагме, через который органы брюшной полости могут переместиться в грудную полость.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы появляется, когда часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещаются из брюшной полости в грудную через пищеводное отверстие. Причины возникновения патологии можно разделить на две группы: те, которые способствуют развитию болезни, и те, которые её вызывают. К факторам, способствующим развитию грыжи, относятся врождённая или приобретённая слабость соединительной ткани, травмы диафрагмы, дистрофические изменения мышечно-связочного аппарата. Непосредственной причиной формирования грыжи чаще всего служит повышение внутрибрюшного давления. Спровоцировать патологию может резкое физическое усилие, поднятие тяжестей, гипертония, напряжение при запорах, переедание.

Симптомы

Симптомы диафрагмальных грыж различаются в зависимости от вида патологии. Имеет значение, какие именно органы затронуты патологическим процессом. Клинические проявления связаны с несколькими факторами:

• смещением пространственного положения органов;

• перегибом или сужением органа в грыжевых воротах;

• давлением на лёгкое, вовлечением органов дыхания.

Для разных видов диафрагмальных грыж можно выделить характерные группы симптомов.

Грыжевое выпячивание пищеводного отверстия диафрагмы может протекать бессимптомно, особенно на ранних стадиях. По мере развития заболевания нарастают такие проявления:

• дисфагия — пациент испытывает трудности при глотании;
• упорная, мучительная изжога, возникающая после еды или при физических усилиях;
• одышка, ощущение недостатка воздуха;
• отрыжка, икота;
• жжение или боль в груди;
• приступообразный кашель, чаще проявляющийся в ночное время;
• осиплость голоса по утрам;
• после обильной еды может возникать учащённое сердцебиение;
• пациент замечает звуки урчания или бульканья в груди.

Симптомы патологии могут быть схожи с заболеваниями ЖКТ (гастритом, дуоденитом), дыхательной системы (бронхиальной астмой, бронхитом), сердца.

Клинические проявления врождённой диафрагмальной грыжи

Основная опасность врождённого порока диафрагмы — в недоразвитии лёгких. На внутриутробном этапе органы брюшной полости, перемещаясь в грудную клетку, мешают правильному формированию органов дыхания. У детей с такой патологией, как правило, симптомы дыхательной недостаточности проявляются сразу после рождения. Патология лёгких очень быстро прогрессирует. Насыщение крови кислородом падает; изменяется цвет кожных покровов и слизистых. У больных детей нарушаются ритм дыхания, частота сердцебиения.

При осмотре видна асимметрия грудной клетки. Поражённая сторона выпячивается, и дыхательные движения в этой области не проявляются, при этом живот выглядит запавшим. 

Врождённый порок диафрагмы в сочетании с недоразвитием лёгких требует срочной медицинской помощи.

Осложнения

У взрослых наиболее грозные осложнения диафрагмальных грыж связаны с их ущемлением. Состояние развивается внезапно. Его причиной может стать любой фактор, вызвавший повышение внутрибрюшного давления. Пациент испытывает сильные боли в груди и животе, ухудшение общего состояния. Возможна рвота, в том числе с кровью, отсутствие стула. Ущемление грыжи приводит к жизнеугрожающим состояниям: некрозу тканей, желудочной или кишечной непроходимости, внутренним кровотечениям. Состояние требует неотложной медицинской помощи.

ГПОД нередко осложняются воспалительными заболеваниями пищевода и рефлюкс-эзофагитом. К таким последствиям приводит регулярный заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Кислота воздействует на слизистую, вызывая её раздражение и воспаление, из-за чего на внутренней поверхности пищевода возникают эрозии, язвы, рубцы. Со временем может сформироваться рубцовое сужение пищевода.

У детей врождённые пороки диафрагмы опасны прежде всего развитием прогрессирующей дыхательной недостаточности. 

Классификация

В клинической практике данную патологию классифицируют по различным признакам. 

В зависимости от течения и наличия осложнений грыжевые выпячивания подразделяют на ущемлённые и неущемлённые. По времени и причине возникновения патологии бывают врождёнными и приобретёнными, по структуре — истинными и ложными. Истинные имеют грыжевой мешок, который образован брюшиной, плеврой, а ложные — нет.

По происхождению и механизму формирования выделяют на такие виды грыжевых выпячиваний:

• Травматические. Патологии образуются при проникающих ранениях, закрытых, тупых ударах или сдавлениях.
• Нетравматические. В эту группу объединены врождённые грыжи, выпячивания слабых зон диафрагмы, дефекты атипичного расположения и грыжи естественных отверстий.

Диагностика

Заподозрить диафрагмальную грыжу у взрослого пациента может терапевт по данным анамнеза и физикального обследования. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. По показаниям может назначаться УЗИ, КТ или МРТ диафрагмы, органов брюшной и грудной полости.

Диагностика некоторых видов диафрагмальных грыж имеет свои особенности.

Диагностика ГПОД

Исследования направлены на оценку состояния органов пищеварительной системы. Среди них наиболее информативными считаются:

• фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) — эндоскопический метод обследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки;
• рентгенография с использованием контрастного вещества;
• УЗИ диафрагмы и брюшной полости;
• КТ грудной клетки и средостения;
• эзофаготонометрия — измерение давления в пищеводе;
• pH-метрия — измерение кислотности в желудке, пищеводе или двенадцатиперстной кишке.

Также используются другие методы обследования, которые помогают уточнить диагноз и выявить сопутствующие заболевания. Важно исключить патологии, которые могут иметь схожие симптомы. Для этого назначаются аппаратные методы диагностики, лабораторные исследования мочи и крови, тесты на онкомаркеры.

Диагностика врождённой патологии диафрагмы

Впервые обнаружить нарушение можно во время ультразвукового исследования на сроке беременности 24–26 недель. Для патологии характерно многоводие. В грудной полости могут определяться смещённые органы. При обнаружении этих симптомов необходимо провести дополнительное обследование, чтобы исключить патологии головного и спинного мозга, сердца и почек. Если есть подозрение на хромосомные нарушения, может быть назначен амниоцентез — исследование околоплодной жидкости.

Сразу после рождения ребёнка заподозрить грыжу можно при прогрессирующем нарушении дыхания. При осмотре заметна увеличенная грудная клетка, впалый живот. Основным способом, который позволяет точно провести дифференциальную диагностику, является рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости. Рентгеновский снимок делается в двух проекциях, положение новорожденного при этом должно быть вертикальным.

Лечение диафрагмальной грыжи

Лечение грыжевых выпячиваний диафрагмы проводится комплексно. Оно может включать в себя консервативные и хирургические методы. Наиболее распространённая из всех видов диафрагмальных грыж, ГПОД, не всегда требует оперативного вмешательства. При отсутствии ущемления пациент может периодически наблюдаться у врача и получать симптоматическое лечение. При этом нужно помнить, что полностью устранить патологию и вернуть органам анатомически правильное положение можно только хирургическим путём.

Прочие виды дефектов диафрагмы чаще всего лечатся хирургически. В случае травматических или врождённых грыж операция проводится после стабилизации состояния пациента.

Консервативное лечение диафрагмальной грыжи

Медикаментозная терапия диафрагмальных грыжевых выпячиваний является симптоматической.

Так, при патологиях, осложнившихся хроническими болезнями органов пищеварения, могут быть назначены:

• средства с противоязвенной активностью;
• ферментные препараты;
• спазмолитические средства;
• антибиотики;
• препараты, снимающие воспаление и способствующие заживлению слизистой.

Помимо лекарственных препаратов, подбирается щадящая диета и лечебный режим питания. Рекомендуется дробное питание небольшими порциями. Больному также советуют не поднимать тяжестей, ограничить резкие физические усилия.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство позволяет вернуть органам их естественное положение. Существует много разнообразных методов хирургического устранения грыжи. Хирурги могут применять открытый способ доступа, но чаще врачи используют малоинвазивные эндоскопические технологии. В ходе операции восстанавливается нормальное положение органов и тканей, корректируется грыжевое отверстие путём ушивания дефекта. Для закрытия крупных дефектов врачи могут использовать собственные ткани пациента или синтетические имплантаты. Если грыжа ущемилась, нежизнеспособные ткани иссекают.

При оперативном лечении детей с врождёнными диафрагмальными пороками чаще прибегают к эндоскопическим способам вмешательства. Через минимальные проколы органы, сместившиеся в грудную клетку, бережно возвращают в брюшную полость. Пластика отверстия может выполняться собственными тканями пациента или с использованием имплантата. В настоящее время тестируются методики внутриутробного оперативного вмешательства для предотвращения недоразвития лёгких у плода.

Реабилитация после лечения

После операции по поводу диафрагмальных грыжевых выпячиваний рекомендуется поддерживать щадящий режим. Для полноценного восстановления функций органов требуется, как правило, три-четыре недели. Чтобы обеспечить нормальное заживление тканей, врачи советуют соблюдать взрослым пациентам следующие правила поэтапной реабилитации:

• В первые сутки после операции больному следует только пить чистую воду без газа.
• Со второго дня можно принимать полужидкую пищу небольшими порциями.
• В течение двух месяцев после вмешательства стоит придерживаться строгой диеты: есть только мелкими порциями, пища не должна раздражать желудочно-кишечный тракт.
• В дальнейшем следует не допускать переедания. Стоит исключить из рациона газированные напитки, алкоголь, отказаться от курения.
• Физическую активность можно наращивать постепенно. Строго исключено поднятие тяжестей, сильные рывки. Необходимо избегать травм, падений.

В первые дни после вмешательства врач может назначить лекарства, снижающие риск осложнений — антибиотики, противовоспалительные препараты. Для улучшения работы пищеварительного тракта могут применяться пробиотики.