Химиотерапия при раке молочной железы

Химиотерапия (ХТ) — это способ лечения рака груди, основанный на применении лекарственных средств. Пациенту вводятся препараты, которые воздействуют на злокачественное новообразование, а именно разрушают клетки опухоли или останавливают её рост. Химиотерапия при раке молочной железы может сочетаться с другими видами лечения (операцией, лучевым воздействием, гормональной терапией) либо проводиться самостоятельно.

Лечение ведётся циклами, совокупность циклов составляет курс терапии. Схема введения может включать один препарат (монохимиотерапия) или комбинировать несколько (полихимиотерапия). Чаще применяется комплекс из лекарственных средств с разным механизмом действия. Комбинации подбираются таким образом, чтобы повысить лечебный эффект, а также уменьшить побочные явления.

Схемы химиотерапевтического лечения отражены в международных клинических протоколах. На их основании для каждого пациента строится индивидуальный план терапии.

Когда нужна химиотерапия при онкологии молочных желёз

Решение о тактике лечения и введении в план химиотерапии у пациентов, больных раком молочных желёз, принимает консилиум врачей. В обсуждении участвуют онколог, хирург, радиотерапевт, нередко привлекаются специалисты иных профилей. При выборе протокола учитывается множество факторов. Среди них — вид и гистологический тип опухоли, её размеры и распространённость, степень злокачественности, наличие метастазов, общее состояние организма пациента. Однако основные аспекты, от которых отталкиваются при назначении химиотерапии, — это:

• стадия опухоли (клиническая или патоморфологическая);
• биологический подтип новообразования.

Стадии рака

Для определения стадии рака груди применяется международная классификация TNM-8. Оценка ведётся по трём параметрам:

• Т — размер и месторасположение неоплазии;
• N — вовлечение близлежащих лимфоузлов;
• М — обнаружение отдалённых метастазов.

По комбинации этих показателей проводится классификация. Различают 4 основных стадии рака, разделяющихся, в свою очередь, на подпункты.

Клиническая стадия неоплазии определяется по результатам обследования больного до начала лечения. В диагнозе она обозначается буквой с. Патоморфологическая стадия определяется после операции, по итогам гистологического исследования извлечённых тканей. В диагнозе она определяется буквой p и может отличаться от клинической стадии.

Биологические подтипы новообразования

Биологический подтип определяется по результатам иммуногистохимического исследования опухолевой ткани. Специалистом учитывается, какие рецепторы присутствуют на поверхности и внутри клеток неоплазии.

Значение имеет присутствие в опухолевой ткани рецепторов, чувствительных к половым гормонам, эстрогену и прогестерону, рецепторов эпидермального фактора роста (его обозначают как HER 2) и количественный показатель активно делящихся клеток (ki-67).

На основании этих параметров выделяют такие подтипы рака

• Люминальный А (гормонозависимый). Рецепторы эстрогенов (РЭ) положительные, фактор HER2 отрицательный, Ki-67 низкий, рецепторы прогестеронов (РП) высокие.
• Люминальный В (HER2 отрицательный). РЭ положительные, HER2 отрицательный, Ki-67 высокий или РП низкие.
• Люминальный В (HER2 положительный). РЭ положительные, РП любой, HER2 положительный, Ki-67 любой.
• Не люминальный (HER2 положительный). Фактор роста HER2 положительный, РЭ и РП отрицательные, Ki67 любой.
• Тройной негативный (базальноподобный). Отрицательные РЭ, РП, HER2.

Когда назначается химиотерапия

Клинические протоколы рекомендуют придерживаться таких принципов назначения адъювантной (послеоперационной) системной терапии:

• Люминальный А рак. Чаще всего химиотерапия не назначается, применяется гормональное лечение. Химиотерапия может потребоваться при распространённой опухоли, при поражении четырёх и более лимфоузлов.
• Люминальный В рак (HER2 отрицательный). На ранних этапах болезни (стадия T1a,T1b и N0) применятся только гормональное лечение. Начиная со стадии T1с, в большинстве случаев в комплексе с гормональной терапией применяется химиотерапия.
• Люминальный В рак (HER2 положительный). На начальной стадии (T1a и N0) химиотерапия не проводится. В остальных случаях ХТ сочетается с гормональным лечением и таргетной анти-HER-2-терапией.
• HER2 положительный рак (не люминальный). В большинстве случаев, кроме ранних этапов болезни, показана химиотерапия в сочетании с таргетной анти-HER-2-терапией.
• Тройной негативный рак. Химиотерапия показана в большинстве случаев.

Химиотерапия при раке груди решает задачи, которые не может решить операция и гормональное воздействие. Можно выделить такую закономерность: чем выше риски быстрого роста опухоли, рецидива болезни, присутствия и распространения метастазов, тем более значимую роль играет ХТ.

Виды химиотерапии

В клинической практике выделяют такие виды противоопухолевой химиотерапии:

• Адъювантная. Назначается после хирургической операции или лучевой терапии. Терапия химиопрепаратами в этом случае закрепляет результат от основного лечения, предотвращает рецидивы опухоли.
• Неоадъювантная. Применяется перед операцией либо лучевой терапией. В такой ситуации цель медикаментозного воздействия — уменьшение новообразования, остановка его развития и роста, создание благоприятных условий для операции.
• Лечебная/индукционная. Химиотерапия выбирается как основной или единственный способ лечения. Метод применяется при распространённом злокачественном процессе, при метастатических формах рака. Востребован, когда оперативное вмешательство затруднено или противопоказано.
• Поддерживающая. Помогает сохранить эффект, полученный при лечебной/индукционной терапии.

Существуют разные способы применения химиопрепаратов при раке молочной железы:

• Системный. Лекарство вводится внутривенно, внутримышечно, подкожно или принимается внутрь, оно воздействует на весь организм.
• Регионарный. Препарат вводится в сосуды, питающие новообразование и прилегающую зону. Он воздействует преимущественно на область расположения опухоли. Данный метод позволяет снизить дозу лекарства, а также уменьшить число осложнений.

При полихимиотерапии эти методы могут комбинироваться.

Эффективность химиотерапии при раке молочных желёз

Контролировать результаты лечения необходимо на всём протяжении терапии. Плановая оценка действенности выбранного протокола проводится каждые 6-12 недель. По показаниям, например, при подозрении на прогресс опухоли, проверка может выполняться чаще. Чтобы получать достоверные данные об ответе новообразования на лечение, выбираются подходящие диагностические методы. Важно, чтобы они помогали объективно оценивать размеры опухоли и происходящие изменения.

Для определения эффективности химиотерапии при раке молочных желёз применяются:

• физикальное обследование;
• КТ, МРТ диагностика;
• ультразвуковые методики;
• рентгенография, рентгеновская маммография;
• цифровая маммография с томосинтезом;
• сцинтиграфия, сцинтимаммография;
• ПЭТ;
• анализы крови для оценки работы внутренних органов, определения онкомаркеров.

Динамика изменений тщательно фиксируется. Для оценки эффективности применяют такие критерии:

• Частичный ответ. Очаги новообразований значительно уменьшаются.
• Полный ответ. Очаги неоплазий исчезают.
• Прогрессирование болезни. Очаги увеличиваются или появляются новые.
• Стабилизация болезни. Неоплазия не уменьшается и не увеличивается.

При проведении неоадъювантной терапии точные результаты получают, выполнив гистологическое исследование удалённых во время операции тканей. В идеале агрессивные раковые клетки в образцах отсутствуют полностью. Это и есть основная цель химиотерапии. Если её удалось достигнуть, то риск рецидива опухоли сильно снижается. Однако даже в этом случае невозможно утверждать, что в организме не осталось ни одной раковой клетки. Поэтому после наступления ремиссии пациент должен периодически проходить обследования.

Как подготовиться

Перед началом лекарственной противоопухолевой терапии проводится полноценное обследование. Пациенту назначаются:

• развёрнутый анализ крови;
• биохимический анализ;
• коагулограмма;
• анализ мочи;
• ЭКГ;
• консультации врачей основного и смежных профилей;
• другие диагностические процедуры по показаниям.

Для того, чтобы снизить вероятность побочных реакций на введение препаратов, врачи рекомендуют во время ХТ:

• правильно и полноценно питаться — обогатить рацион продуктами, содержащими витамины, минералы, белки;
• соблюдать питьевой режим;
• придерживаться режима дня, полноценно отдыхать;
• поддерживать физическую активность;
• отказаться от вредных привычек;
• соблюдать все инструкции лечащего врача.

Для пациента, проходящего лечение, важна поддержка окружающих. Больному нужно обговорить свои опасения с членами семьи, с врачом. Если есть потребность — обратиться за помощью к психологу, психотерапевту. Позитивный настрой помогает легче переносить процедуры и способствует быстрой реабилитации.

Как проходит химиотерапия при раке молочных желёз

Лечение ведётся циклами. Пациент получает препараты в течение определённого периода, после этого делается перерыв — интервал перед началом следующего периода. Интервал тоже считается частью цикла, и его продолжительность строго определена. Чаще всего используются 14 и 21-дневный цикл. Цикличность может быть изменена при наличии показаний: остром заболевании, обострении сопутствующих болезней. Курс лечения химиотерапией может включать 4-8 подобных циклов.

Длительность самой процедуры зависит от метода введения вещества. Для лечения рака груди применяются такие методики ХТ:

• Введение внутривенно капельно. Таким способом подаётся подавляющее большинство химиотерапевтических препаратов. Инфузия может занимать несколько часов. Также существуют схемы лечения, предполагающие более длительное введение лекарства — от 12 часов и даже в течение суток. Для длительных инфузий применяют специализированный аппарат — инфузомат. При медленном введении концентрация препаратов в тканях повышается постепенно, вероятность побочных эффектов при этом снижается.      Внутривенное капельное введение химиопрепаратов проводится в условиях стационара.
• Внутривенные болюсные инъекции. Эти манипуляции занимают меньше времени, чем инфузии. Обычно они выполняются в условиях дневного стационара. В этом случае пациент проводит под наблюдением врача около 1-2 часов после процедуры.
• Пероральное (через рот) применение препаратов. Может быть составной частью комбинированного лечения.

Для внутривенного введения лекарств на время лечения обеспечивается венозный доступ. Пациенту устанавливается катетер или имплантируемый венозный порт.

Как упоминалось выше, в ходе лечения врач периодически проводит контрольные обследования больного. Они нужны, чтобы оценить результаты химиотерапии: воздействие препаратов на опухоль, на организм в целом. При отсутствии положительных эффектов от лечения или появлении сильных побочных реакций лечение корректируется.

Химиотерапия на разных стадиях рака груди

Назначение лечения химиопрепаратами, а также его объём зависят от стадии болезни:

• I стадия. При 1А, когда очаг опухоли менее 5 мм, нет изменений в ближайших лимфоузлах, химиотерапия чаще всего не проводится. Начиная со стадии 1B-1С, может быть назначена адъювантная (послеоперационная) терапия.
• II стадия. Назначается послеоперационная терапия химиопрепаратами. В некоторых случаях врач может принять решение о необходимости провести неоадъювантную, дооперационную терапию.
• III стадия. ХТ назначается как до, так и после хирургического лечения.
• IV стадия. Применяется паллиативная химиотерапия, цель которой не полное излечение, а контроль над заболеванием. Медикаментозное лечение на поздних стадиях рака груди значительно увеличивает продолжительность жизни пациентов, заметно улучшает её качество.

В каждом конкретном случае решение о введении в план лечения ХТ принимает врач.

Сколько курсов химиотерапии требуется

Продолжительность терапии зависит от нескольких факторов:

• вида неоплазии, стадии, степени распространения;
• реакции на терапию новообразования и организма в целом.

В среднем лечение продолжается от 1 месяца до года. Для предупреждения рецидивов может потребоваться повторный курс.

Точное количество курсов химиотерапии при раке груди может определить только лечащий врач.

Побочное действие и осложнения после химиотерапии

Химиотерапия неизбежно воздействует на организм пациента, так как препараты, подавляя рост раковых клеток, могут подавлять активность и разрушать здоровых клеток. В результате возникают побочные реакции разной степени выраженности:

• нарушения работы желудка и кишечника: тошнота, рвота, запоры, диарея;
• слабость, потеря сил;
• повышение температуры;
• проблемы со сном;
• неврологические нарушения: повышение восприимчивости к холоду, онемение конечностей, др;
• дерматологические нарушения: алопеция (выпадение волос), кожные высыпания, ухудшение качества кожи и ногтей, отёчность;
• угнетение функции половых желёз;
• проблемы со зрением и пр.

Угнетение кроветворной функции костного мозга на фоне приёма химиопрепаратов приводит к уменьшению количества лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в крови. Первое состояние вызывает снижение иммунитета, второе опасно развитием анемии, последнее повышает риск кровотечений.

Кроме того, токсические метаболиты химиопрепаратов могут поражать печень, почки, сердце, другие органы.

Перед проведением химиотерапии врач оценивает риски осложнений у каждого пациента, подбирает максимально щадящую из возможных тактику. Чтобы пациент легче переносил ХТ, назначаются лекарственные препараты для предупреждения осложнений. Интенсивность побочных реакций оценивается на каждом цикле терапии, при выраженных негативных эффектах может проводиться коррекция лечебного плана.

Реабилитация после химиотерапии рака молочных желёз

Реабилитационные мероприятия являются обязательным звеном комплексного лечения, так как играют важную роль в восстановлении пациенток с раком молочной железы.

Реабилитационная программа составляется индивидуально и может включать такие мероприятия:

• Диета

После проведённого лечения рацион пациента должен быть питательным, хорошо сбалансированным. Предпочтение нужно отдавать легко усваиваемой, термообработанной пище. Рекомендуется питание малыми порциями, но часто, 5-6 раз в день. Стоит обогатить рацион продуктами, содержащими витамины, минералы, белки. Нужно следить за соблюдением питьевого режима, ограничить употребление животного жира, соли, сахара.

• Режим дня и физическая активность

Правильный режим дня, полноценный отдых и сон — обязательный фактор для полноценного восстановления. Важно поддерживать физическую активность — делать зарядку, выполнять несложные упражнения. Полезны прогулки на свежем воздухе, занятия пилатесом, йога-терапия. Пациентам при отсутствии противопоказаний также рекомендуется лимфодренажный массаж. Он помогает устранить отёки, улучшить лимфоотток и предотвратить лимфостаз.

• Психосоциальная адаптация

Последствием лечения рака молочной железы может стать психоэмоциональная травма, вызванная неопределённостью исхода заболевания, побочными эффектами химиотерапии. Чтобы снизить уровень тревожности, усталости, депрессивных настроений, пациенту может быть рекомендована консультации психолога, психотерапевта, а также групповые занятия и лекции этих специалистов.

Наши преимущества

В многопрофильном центре ФНКЦ ФМБА созданы все условия для диагностики и выбора оптимальной тактики лечения рака молочной железы:

• Приём ведут онкологи, маммологи с многолетним клиническим опытом работы.
• При планировании лечения применяется междисциплинарный подход с привлечением онкологов, радиотерапевтов, хирургов.
• Оказывается полный спектр терапевтической и хирургической помощи в соответствии с актуальными клиническими протоколами.
• Разработаны эффективные реабилитационные программы после хирургического удаления опухоли и ХТ.
• Проводятся операции по эстетическому восстановлению молочных желез.