Микроскопический полиангиит

Микроскопический полиангиит (МПА) — системный васкулит, при котором воспаляются и повреждаются стенки небольших сосудов. При заболевании в крови пациентов обычно определяются антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА).

Патология является полиорганной. Чаще всего у пациентов поражаются кожа, почки, лёгкие. Болезнь может протекать под видом простуды, бронхита, пневмонии. 

Микроскопический полиангиит отличается от других АНЦА-ассоциированных васкулитов быстрым началом и агрессивным течением, которое сложно контролировать. Прогноз заболевания во многом зависит от того, как быстро был поставлен верный диагноз и началось лечение.

Описание болезни

МПА является аутоиммунным, некротизирующим, АНЦА-ассоциированным васкулитом, который преимущественно поражает сосуды малого диаметра — капилляры, артериолы, венулы. Реже в патологический процесс вовлекаются артерии средних и крупных размеров.

 Среди характерных отличий от других васкулитов выделяют:

• отсутствие в стенках сосудов и других тканях иммунных депозитов (гранулём) — плотных узелков, которые содержат иммунные и другие типы клеток и образуются в ответ на хроническое воспаление;
• развитие некротизирующего гломерулонефрита — заболевания почек иммунно-воспалительного характера, которое поражает преимущественно почечные клубочки и может привести к почечной недостаточности;
• развитие геморрагического альвеолита — прогрессирующего поражения альвеол, опасное развитием лёгочных кровотечений, фиброза лёгких, дыхательной недостаточности

Распространённость

МПА относится к редким заболеваниям. Каждый год в мире выявляется порядка 6 новых случаев микроскопического полиангиита на 1 миллион людей. В европейских странах мужчины больше подвержены болезни, в Японии и Китае болезнь чаще выявляется у женщин. Лидирующие позиции по распространённости МПА занимают азиатские страны и Австралия. Средний возраст заболевших составляет 40 лет. 

Причины

При МПА иммунная система проявляет патологическую активность и начинает вырабатывать антитела против собственных клеток организма, а именно компонентов нейтрофилов. 

Точная причина иммунного сбоя и развития МПА не установлена. Считается, что определённую роль играет генетическая предрасположенность к заболеванию. Есть данные о возможном негативном влиянии факторов окружающей среды, например, диоксида кремния, но их точная роль в развитии болезни остаётся неясной. Есть информация об инфекционной природе заболевания, однако и это предположение не имеет неопровержимых доказательств.

Патогенез

Как и гранулёматоз Вегенера, а также синдром Черджа-Стросс, микроскопический полиангиит относится к АНЦА-ассоциированным васкулитам. Термином «васкулит» обозначается воспаление сосудов, а «АНЦА-ассоциированный» означает, что в крови больных могут присутствовать особые белки — антитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов или АНЦА. При микроскопическом полиангиите вырабатываются антитела к миелопероксидазе (МПО) и протеиназе-3 (ПР3), иногда к другим ферментам нейтрофилов. Под действием антител нейтрофилы активируются и осуществляют выброс биологически активных веществ. В результате создаются оптимальные условия для крепления нейтрофилов к клеткам сосудов, воспаления и повреждения эндотелия (внутренней оболочки) сосудов, развития микротромбов. Патологические изменения при МПА преимущественно выявляются в мелких сосудах лёгких, кожи и почек.

В настоящее время установлено, что АНЦА присутствует в крови не у всех пациентов с микроскопическим полиангиитом. Этот факт говорит о том, что в развитии болезни помимо аутоиммунного фактора могут быть задействованы и другие механизмы.

Классификация

Общепринятой классификации МПА не существует. 

В то же время выделяют 3 формы патологии:

1. МПА с поражением почек. Патология выявляется у 80-100% пациентов.
2. МПА с поражением лёгких. Данная форма встречается в 25-55% случаев.
3. МПА с поражением других органов и систем:

• кожи (30-60%);
• желудочно-кишечного тракта (до 58%);
•  нервной системы (7-50%);
• ЛОР-органов (9-30%) и др.

Стадии развития

Ранняя стадия затрагивает первый месяц болезни. К первым признакам болезни относятся: повышение температуры тела выше 37,5 ℃, воспаление и болезненность крупных суставов, риносинусит с кровянистыми выделениями и корками в носу, отит, боли в горле, геморрагические высыпания на коже. В некоторых случаях уже на ранней стадии поражаются лёгкие и почки. 

Развёрнутая стадия у большинства пациентов начинается спустя 1-2 месяца после дебюта. Для развёрнутой стадии характерно быстро прогрессирующее поражение почек, лёгких, кожи, ЛОР-органов. В тяжёлых случаях у пациентов развивается некротизирующий гломерулонефрит и геморрагический альвеолит с осложнениями.

В стадию ремиссии воспаление стихает, симптомы уменьшаются или исчезают. Пациенты чувствуют себя лучше.

Во время рецидива симптомы МПА снова возвращаются. Если пациент не получал лечение, на этой стадии может развиться прогрессирующая почечная недостаточность, кровохарканье, дыхательная недостаточность, возможны нарушения работы нервной системы.

Симптомы

Обычно первым признаком МПА становится гриппоподобный синдром. У пациентов повышается температура тела до субфебрильных и фебрильных значений, появляются слабость и боли в мышцах. Лихорадка сохраняется в течение длительного времени, отсутсвует эффект от лечения антибактериальными препаратами. Также для заболевания характерно прогрессирующее снижение веса.

Остальные проявления болезни зависят от вовлечённых в патологический процесс органов и систем:

• Почки. Может изменяться цвет мочи: она становится мутной, красноватой. Уменьшается количество выделяемой мочи. Возможно появление отёков нижних конечностей, лица, повышение диастолического артериального давления.
• Лёгкие. К лёгочным проявлениям болезни относят сухой кашель, одышку, боли в груди.
• Крупные суставы (коленные, голеностопные и др.). Возможно развитие артрита, появление болезненных ощущений в области суставов.
• Кожа. К кожным проявлениям относятся геморрагические высыпания, пальпируемая пурпура, пятнистый сетчатый рисунок на коже, узелки и кожные язвы с некрозом, крапивница.
• ЛОР-органы. Пациенты страдают от риносинусита с кровянистыми выделениями и корками в носу, от отита.
• Желудочно-кишечный тракт. При поражении ЖКТ появляются боли в животе, диарея, желудочно-кишечные кровотечения.
• Нервная система. Пациента беспокоят онемение, покалывание в пальцах рук и ног, слабость в конечностях. 
• Зрительная система. Пациенты жалуются на боли, покраснение глаз.

Диагностика

Врач уточняет жалобы пациента, время и условия их появления. Специалист обращает внимание на события, которые предшествовали заболеванию; выясняет, есть ли в семье пациента случаи васкулитов.

После сбора анамнеза доктор переходит к физикальному исследованию. Оценивается внешний вид кожных покровов пациента, измеряется артериальное давление, температура, пальпируется живот, проводится аускультация лёгких и сердца. 

Чтобы уточнить диагноз, назначают следующие лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови. При заболевании возможно обнаружить лейкоцитоз, увеличение СОЭ, С-реактивного белка, признаки анемии.
• Общий анализ мочи. В моче могут определяться эритроциты, лейкоциты, белок.
• Биохимический анализ крови. Определяются креатинин, общий белок, мочевина и другие показатели. Анализ позволяет выявить, а также оценить степень поражения почек и других органов.
• Тесты на свёртываемость крови. Определяются протромбиновый индекс, фибрин, фибриноген и другие показатели.

Ключевым исследованием является анализ крови на АНЦА к миелопероксидазе (МПО) и протеиназе-3 (ПР3) нейтрофилов. У пациентов с МПА тест является положительным. Реже встречается АНЦА-негативный вариант патологии.

Среди инструментальных методов диагностики применяются такие методы:

• УЗИ почек.
• Бронхоскопия.
• Рентгенография, компьютерная томография лёгких. Исследование выявляет двустороннюю инфильтрацию, при длительном течении заболевания — фиброз лёгких.
• Определение диффузионной способности лёгких с помощью окиси углерода (DLСО). Исследование позволяет оценить эффективность транспорта кислорода из альвеол в кровоток.

«Золотым стандартом» диагностики микроскопического полиангиита признана биопсия почек с последующим гистологическим исследованием биоматериала. Характерными признаками МПА являются признаки некротизирующего гломерулонефрита с «полулуниями» и отсутствие в биоптате гранулём.

В зависимости от симптоматики, назначаются другие инструментальные и лабораторные исследования, консультации профильных врачей.

Лечение

Лечением пациентов с микроскопическим полиангиитом МПА занимается ревматолог. Если у пациента развиваются поражения различных органов, то подключаются другие специалисты: пульмонологи, нефрологи, неврологи, отоларингологи, дерматологи и пр.

К главным целям лечения МПА относятся купирование обострения заболевания, достижение ремиссии и её поддержание. Лечение активной фазы заболевания выполняется в стационаре.

В зависимости от стадии заболевания, схема лечения отличается. 

В активную фазу заболевания, чтобы добиться ремиссии, используются глюкокортикоиды в сочетании с циклофосфамидом в виде пульс-терапии и/или ритуксимабом. Чтобы поддерживать ремиссию, врачи могут назначить циклофосфамид, азатиоприн, преднизолон, ритуксимаб, метотрексат. 

Осложнения

При несвоевременном обращении за помощью, отсутствии лечения, неуклонно прогрессирующем течении болезни пациенты могут столкнуться с тяжёлой почечной недостаточностью. Для сохранения качества жизни в этом случае им потребуется диализ, при отказе почки — трансплантация органа.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы включают ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярные патологии. У пациентов с МПА увеличивается риск тромбоэмболических осложнений.

Длительная терапия высокими дозами глюкокортикостероидов негативно сказывается на состоянии здоровья. У пациентов может развиться гипертония, сахарный диабет, нарушения липидного обмена, ожирение. Среди инфекционных осложнений терапии чаще выявляют заболевания бактериальной природы: пневмонии, инфекции мягких тканей. В тяжёлых случаях возможно развитие сепсиса — инфекционного заражения крови.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от стадии заболевания и особенностей его течения. Плохими прогностическими признаками являются кровохарканье, высокий уровень креатинина крови, развитие почечной недостаточности.

Точную информацию о прогнозе может предоставить лечащий врач. Пациентам с МПА показано длительное лечение и наблюдение у ревматолога.
Профилактика заболевания на сегодняшний день не разработана.

Особенности лечения микроскопического полиангиита в ФНКЦ ФМБА

В многопрофильной клинике созданы все условия для лечения пациентов с МПА:

• приём ведут опытные ревматологи, в том числе к.м.н.;
• доступны любые виды лабораторных и инструментальных исследований;
• работает собственный круглосуточный стационар;
• при необходимости к диагностике и лечению заболевания привлекаются другие специалисты центра: пульмонологи, нефрологи, кардиологи и др.

Врачи ФНКЦ ФМБА делают всё возможное, чтобы повысить качество жизни пациентов с микроскопическим полиангиитом.