Рак предстательной железы (рак простаты)

Рак предстательной железы — распространённое онкологическое заболевание. В мире ежегодно заболевают около 1,6 млн мужчин. Среди мужского населения РФ рак простаты по частоте встречаемости занимает второе место в структуре всех злокачественных новообразований.

Современная медицинская наука обоснованно утверждает, что рак — это не приговор. С новообразованиями простаты можно успешно бороться. На ранних этапах, когда проявления болезни малозаметны, лечение особенно эффективно. Поэтому так важно своевременно обратиться к врачу при первых признаках патологии, не теряя драгоценного времени.

Общие сведения и определение болезни

Предстательная железа, или простата — это орган репродуктивной системы, который присутствует только у мужчин. Эта половая железа вырабатывает секрет, который питает и защищает сперматозоиды. Жидкость попадает в мочеиспускательный канал через выводные протоки во время эякуляции.

По размеру предстательная железа сопоставима с грецким орехом, но с годами она может увеличиваться. Простата охватывает начальную часть мочеиспускательного канала, она состоит из правой и левой доли (при увеличении может образовываться еще и средняя доля) и покрыта капсулой.

Рак простаты — злокачественное новообразование, которое формируется на основе изменённых клеток предстательной железы. Опухоль способна расти, захватывая соседние ткани. Раковые клетки активно размножаются, и на поздних этапах опухоль может образовывать метастазы — вторичные очаги в других органах и тканях. 

Рак простаты, как правило, не встречается у пациентов моложе 40 лет, но после этого рубежа каждое десятилетие увеличивает вероятность возникновения опухоли. Риск заболеть выше, если патология наблюдалась у кого-либо из кровных родственников.

Причины заболевания

Рак предстательной железы (РПЖ) — наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль мочеполовой системы у мужчин. У лиц моложе 40 лет РПЖ диагностируется крайне редко; наибольшее число заболевших имеют возраст 50–70 лет. Факторами, ассоциированными с повышенным риском развития заболевания, являются наличие РПЖ у родственников первой линии (брат и/или отец), наличие герминальной мутации в гене BRCA2, рак молочной железы и/или рак яичников у родственниц первой линии, а также употребление пищи с высоким содержанием жиров животного происхождения.

Риск развития рака простаты выше у людей курящих, злоупотребляющих алкоголем,  работающих по ночам, подвергающихся лучевой нагрузке. 

Риск развития опухоли также связан с возрастными изменениями, происходящими в мужском организме. Гормональная перестройка, сопутствующие процессы в тканях могут привести к развитию атипичных клеток, которые постепенно формируют раковые узлы.

Симптомы рака предстательной железы

Как правило, на ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так как чаще всего поражаются периферические отделы предстательной железы. При новообразовании предстательной железы появляются симптомы, которые можно разделить на три группы: 

− симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, стрессовое недержание мочи; 

− симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли: гемоспермия (кровь в сперме), гематурия (кровь в моче), недержание мочи, эректильная дисфункция, боль в надлобковой области и промежности;

− симптомы, связанные с отдаленными метастазами: боль в костях, пояснице (при обструкции мочеточников), отек нижних конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), потеря массы тела, анемия, уремия, кахексия.

Первые признаки рака простаты

Один из ранних лабораторных признаков патологии — повышение уровня ПСА, простатспецифического антигена. Этот белок вырабатывается клетками простаты, откуда попадает в кровь, и служит индикатором её состояния. Важно понимать, что ПСА не опухолеспецифический, а органоспецифический маркер. Уровень ПСА в крови повышается не только при раке предстательной железы, но и при аденоме, простатите, ряде других состояний.

Перечисленные выше признаки ещё не означают наличия рака простаты, но требуют от пациента внимания к своему здоровью. Важность ранней диагностики при новообразованиях трудно переоценить, так как на первых стадиях болезнь лучше всего поддаётся лечению.

Классификация и стадии развития рака предстательной железы

Существует несколько классификаций опухоли по разным признакам. На международном уровне для унификации оценки стадий рака были приняты такие системы классификации:

• Стадирование РПЖ осуществляется в соответствии с классификацией TNM (tumor-nodemetastasis);
• Гистопатологическая градация (дифференцировка по шкале Глисона)
• Гистологическая прогностическая классификация РПЖ международной ассоциации уропатологов (ISUP – international society of uropatologists) 

Классификация по системе TNM

В основе системы TNM лежит распределение по трём основным критериям:

• T — демонстрирует степень распространения первичной опухоли;
• N — оценивает вовлечение регионарных (ближайших) лимфоузлов;
• M — характеризует отдалённые метастазы.

Каждый из критериев в свою очередь включает ряд подпунктов. Они обозначаются цифрами и латинскими буквами:

• Т 1 (варианты a, b, c) — новообразование не определяется клинически, не визуализируется. Выявляется обычно случайно, при биопсии или трансуретральной резекции.
• Т 2 (варианты a, b, c) — новообразование не выходит за пределы простаты. Подпункты определяют, какая часть железы поражена.
• Т 3 (a, b) — новообразование разрастается за пределы железы, затрагивает окружающую клетчатку, может поражать семенные пузырьки.
• Т 4 — неоплазия прорастает в соседние ткани и органы.
• В категории N подпункты (x, 0, 1) отражают:
• N x — недостаток данных по лимфоузлам;
• N 0 — нет поражения ближайших лимфоузлов;
• N 1 — лимфоузлы вовлечены.

Параметры, обозначенные символом М, отражают степени распространения отдалённых метастазов:

• М x — не удалось определить наличие метастазов;
• М 0 — нет признаков метастазов;
• М 1 — метастазы присутствуют;
• M 1 a — затронуты отдалённые лимфоузлы;
• M 1 b — затронуты кости;
• M 1 c — иные локализации отдалённых очагов.

Классификация по шкале Глисона

Шкала Глисона используется только для аденокарциномы и плоскоклеточной карциномы. Индекс Глисона является суммой степени дифференцировки железистого эпителия преобладающего по распространенности (основного) компонента опухоли и степени дифференцировки железистого эпителия второго по распространенности компонента опухоли.

Этот показатель отражает, насколько опухолевая ткань изменена по сравнению со здоровой, и оценивается по 5-бальной шкале.

Клетки наиболее высокодифференцированной опухоли изменены не сильно. Они узнаваемы и сохраняют признаки здоровых тканей простаты, медленно растут и позже дают метастазы. По таблице Глисона такое новообразование получает 1 балл.

Аномальные, сильно изменённые клетки явдяются наиболее низкодифференцированными. Такое образование обычно быстро растёт, стремится к метастазированию. По шкале они получают максимальные 5 баллов.

Так как опухоль, как правило, неоднородна, общую оценку по Глисону вычисляют сложением двух чисел: баллов, выставленных двум ведущим в новообразовании типам ткани. Таким образом, классическая шкала Глисона оценивает опухоль в пределах от 2 до 10 баллов (сумма от 1 + 1 до 5 + 5). Чем выше балл, тем хуже прогноз заболевания.

ISUP

Новая классификация ISUP обеспечила более лаконичную градацию опухолей простаты. Авторы данной системы стадирования рассчитывают, что изменение числового обозначения градирующих групп (от 1 до 5, а не от 6 до 10, как в стандартной классификации по Глисону) позволит снизить частоту активного радикального лечения пациентов с клинически незначимым РПЖ. В настоящее время градация опухолей предстательной железы по системе ISUP используется совместно со стандартной градацией по Глисону. Например, ацинарная аденокарцинома предстательной железы 6 (3 + 3) баллов по Глисону соответствует 1 грейду по ISUP, 7 (3 + 4) баллов − грейду 2 по ISUP и так далее. В 2016 году Всемирная организация здравоохранения одобрила применение данной классификации.

Осложнения

Учитывая тот факт, что простата является звеном мочеиспускательного канала, увеличиваясь, нарушает процесс мочеиспускания, вызывая хроническую задержку мочеиспускания или острую задержку мочеиспускания. При еще большем увеличении и распространении опухолевого процесса может сдавливать тазовый отдел мочеточника- приводит к развитию нарушения оттока мочи из почек и в последствии к тяжелому нарушении функции почек- почечной недостаточности.

Метастазы при раке простаты

При росте опухоли отдельные раковые клетки попадают внутрь лимфатической, а затем и кровеносной системы. Таким образом они могут разноситься по всему организму. В некоторых тканях изменённые клетки способны закрепляться. Получив возможность размножиться, они образуют зачаток новой опухоли. Так на поздних стадиях болезни формируются метастазы.

Опухоль простаты чаще всего образует отдалённые вторичные узлы в лимфоузлах. Клетки рака простаты также могут закрепляться в костной ткани. В патологический процесс вовлекаются кости таза, поясничного и крестцового отдела позвоночника; иногда кости отдалённых участков тела — рук, ног, грудного или шейного отдела позвоночника. Реже встречаются метастазы в других органах: в печени, в лёгких.

Симптомы рака простаты с отдалёнными метастазами:

• непрерывные тупые боли в костях и груди;
• отёк нижних конечностей на фоне лимфостаза (застоя лимфы);
• патологические переломы костей.

Для метастатического рака простаты также характерно развитие паранеопластического синдрома. К его проявлениям относятся потеря веса, хроническая усталость, признаки анемии, бледный цвет кожи с землистым оттенком, субфебрильная температура в пределах 37-37.5 градусов, которая не доставляет особого беспокойства. Проявления неопластического синдрома при метастатическом раке простаты зависят от того, насколько распространён опухолевый процесс, и от расположения метастазов.

Диагностика

При подозрении на рак простаты диагностика начинается с тщательного сбора данных анамнеза. Врач беседует с пациентом, подробно выясняя наличие жалоб, факторов риска, предшествующих болезней.

Далее диагноз выставляется на основании результатов комплекса исследований:

• Пальцевого ректального— врач прощупывает железу указательным пальцем введя палец в прямую кишку, определяет, есть ли увеличение, наличие подозрительных участков уплотнения.
• Лабораторного анализа крови на уровень ПСА (общий свободный коэффициент) — простатспецифического антигена.
• Данных инструментальной диагностики — ТРУЗИ (трансректальное УЗИ), МРТ простаты.
• Гистологического исследования тканей, полученных при биопсии.

Биопсия предполагает забор образцов ткани предстательной железы для исследования её структуры, клеточного состава под микроскопом. Материал берётся со всей поверхности простаты: врач выполняет 12 и более проколов биопсийной иглой. Биопсия простаты — наиболее точный диагностический метод, позволяющий выявить рак, а также прогноз болезни.

• Для уточнения стадии болезни, присутствия метастазов, воспалений, функционального состояния органов и систем по показаниям назначаются дополнительные обследования.

Методы лечения

Лечение рака простаты чаще всего комплексное. Его цель — получение результата при минимально возможном воздействии. Для выбора тактики медицинской помощи необходима точная диагностика с определением стадии и формы заболевания.

Для лечения рака предстательной железы используются следующие методы:

• Активное наблюдение. Такой подход применяется только у пациентов с начальными стадиями рака и низким риском прогрессирования болезни. Врачи тщательно наблюдают за пациентом, и он регулярно проходит обследования, позволяющие контролировать динамику опухоли. Лечение проводится только при прогрессировании болезни на заранее определенных этапах.
• Гормональная терапия. Методика применяется на любой стадии рака: отдельно и в сочетании с другими подходами. Врачи назначают препараты, которые снижают содержание тестостерона в клетках простаты и тем самым подавляют рост гормонозависимых новообразований. Другой вариант эндокринного воздействия — хирургическое удаление обоих яичек (двусторонняя орхидэктомия).
• Оперативное лечение.
• Лучевая терапия.
• Химиотерапия.

Оперативные методы лечения

Оперативное вмешательство выбирают, как правило, для лечения ограниченного процесса. Если опухоль не выходит за пределы органа, то его удаление помогает полностью решить проблему. В таких случаях выполняется радикальная простатэктомия — врач полностью удаляет предстательную железу, семенные пузырьки. Если есть подозрение по исходным данным ПСА и Глисон на высокий риск метастазирования - выполняется еще и удаление тазовых лимфатических узлов. Для восстановления мочеиспускательного канала производится формирование соединения мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря.

Врачи используют разные техники и доступы для проведения радикальной простатэктомии

Позадилонная простатэктомия (практически не используется)

Позадилонная простатэктомия выполняется через разрез от пупка до лобкового сочленения. Этот широкий доступ даёт хирургу хорошие возможности для операции в сложных условиях. Например, когда не исключено прорастание опухоли в окружающие простату ткани, или ранее выполнялись большие вмешательства на брюшной полости, малом тазу.

Промежностная простатэктомия (практически не используется)

Промежностная простатэктомия, как видно из названия, выполняется через поперечный разрез промежности. Эту операцию можно выполнять только при небольшом объёме и на ранней степени рака простаты, так как удалить лимфоузлы или получить широкий обзор тканей, расположенных вокруг простаты, при этой операции невозможно. Из достоинств стоит отметить меньший размер послеоперационного шва и более раннюю активизацию, а также хорошие результаты по удержанию мочи в послеоперационном периоде.

Лапароскопическая простатэктомия (крайне широко используется и является золотым стандартом в нынешнее время)

Лапароскопическая простатэктомия – один из современных и наиболее перспективных методов, при нём операция выполняется через 5 проколов брюшной стенки. Данный вид операции также позволяет выполнить лимфаденэктомию. В опытных руках все виды радикальной простатэктомии дают примерно схожие онкологические результаты, но реабилитация после лапароскопической простатэктомии происходит быстрее, а функциональные результаты (удержание мочи, эректильная функция) лучше.

Роботическая (робот-ассистированная лапароскопическая) простатэктомия

Роботическая (робот-ассистированная лапароскопическая) простатэктомия – современный вид операции, при которой хирург управляет движением инструментов, закреплённых в манипуляторах робота. В последнее время стал очень популярным методом выбора среди пациентов из за маркетинга, однако стоит отметить, что результаты операций не отличаются от таковых как при стандартной лапароскопии.

Лучевая терапия

В основе методики лежит повреждающее действие радиации в отношении раковых клеток. Воздействие останавливает рост опухоли, предотвращает развитие метастазов. Лучевая терапия может применяться отдельно, а также в комплексе с другими подходами.

Врачами используются два основных способа лучевого лечения:

• дистанционное лучевое воздействие;
• внутритканевое воздействие (брахитерапия).

При брахитерапии источники излучения вводят трансперинеально (через промежность) под контролем УЗИ. Адресная доставка радиоизлучения позволяет повысить мощность воздействия, не затрагивая при этом окружающие ткани.

Химиотерапия рака простаты

Метод предполагает введение в организм специальных лекарственных средств, которые нарушают размножение раковых клеток и тормозят рост опухоли. Химиотерапия применяется самостоятельно и в комплексе с другими подходами. 

Прогноз выживаемости

Прогноз зависит от стадии, на которой выявлен рак, уровня простатспецифического антигена и степени дифференцировки изменённых клеток. Пятилетняя выживаемость пациентов с I–II (A-B) стадиями после проведения хирургического и лучевого лечения составляет 70-90 %. Общая выживаемость находится в пределах 85-97 %. На этапе метастазов период до прогрессирования болезни на фоне лечения в среднем составляет 24–36 мес.

Профилактика

Специальной профилактики рака простаты не существует. Среди мер, уменьшающих вероятность заболевания, можно назвать здоровый образ жизни, правильное питание, исключение вредных воздействий.

Пациентам, которые прошли лечение по поводу рака простаты, рекомендуется диспансерное наблюдение. Периодическое обследование включает анализы крови на ПСА и ряд других исследований. Главные задачи диспансерного наблюдения — контролировать состояние пациента и своевременно выявить рецидив опухоли.