Пиелонефрит

Пиелонефрит — заболевание, при котором в тканях почки развивается воспаление, вызванное инфекцией.

Воспалиться может одна из почек или обе сразу.

Пиелонефритом болеют женщины и мужчины, патология может развиться в любом возрасте, но у женщин она наблюдается чаще. Связано это с особенностями строения женских органов: более короткой уретрой и, соответственно, большим риском попадания инфекции.

Женщины детородного возраста больше подвержены риску заболеть. Пик заболеваемости у мужчин приходится на возраст 70-80 лет — риск повышается из-за более частых патологий простаты. При этом пиелонефрит у мужчин более опасен неблагоприятным исходом.

Болезнь может быть острой или хронической.

При остром пиелонефрите, одном из самых распространённых заболеваний почек, на первый план выходит бактериальная инфекция, которая вызывает активное воспаление в тканях. В большинстве случаев возбудитель попадает в выделительный орган восходящим путём, то есть из мочевого пузыря и мочевыводящих путей.

Для хронического пиелонефрита характерен длительный, вялотекущий воспалительный процесс, сопровождающийся образованием в почках рубцовых изменений. Орган меняет свою структуру и форму, его функции угнетаются. Вызывают болезнь устойчивые или рецидивирующие инфекции. Нередко хроническая форма может быть осложнением недолеченного острого пиелонефрита.

Рассмотрим подробно, как и почему возникает пиелонефрит, симптомы и лечение этой болезни.

Причины заболевания

Главная причина пиелонефрита — проникновение в почку инфекции. Инфекционный агент начинает активно размножаться в тканях органа, вызывая воспаление. Как правило, возбудителями болезни выступают бактерии, реже — вирусы или грибы. Чаще всего виновниками являются кишечные палочки и другие энтеробактерии, стафилококки, протеи, клебсиеллы.

Попасть в почки микроорганизмы могут двумя путями:

• гематогенным распространением — через кровь из инфекционных очагов в любом месте организма;
• восходящим путём — поднявшись из нижних мочевыводящих путей.

Гематогенное распространение встречается редко. Такой путь инфицирования вероятен, как правило, у ослабленных пациентов со сниженным иммунитетом или при бактериемии (проникновении в кровь активных, жизнеспособных микроорганизмов). Иногда гематогенное распространение возможно при обструкции, то есть закупорке, верхних мочевыводящих путей — мочеточников.

У большинства пациентов пиелонефрит развивается в результате восходящей инфекции. Бактерии из прямой кишки, области промежности проникают в устье мочеиспускательного канала и закрепляются там в слизистой оболочке. Затем они мигрируют в мочевой пузырь и далее — через мочеточник в почку. При этом микроорганизмы должны преодолеть естественные защитные барьеры организма. Развитию инфекции способствует ослабленное состояние пациента или нарушение процесса оттока мочи.

Любое затруднение оттока мочи — из-за сужения (стриктуры) канала, наличия камней, аномалии мочевыводящих путей или их сдавления — может привести к застою мочи. Жидкость накапливается в мочевом пузыре при его неполном опорожнении или в чашечно-лоханочной системе. Застой способствует размножению бактерий, а из-за недостаточного движения мочи они не вымываются из организма и могут подниматься по мочевыводящим путям.

У детей причиной острого пиелонефрита может послужить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Это врождённое состояние, при котором моча во время мочеиспускания частично возвращается в почки.

Факторы риска

Далеко не всякая инфекция, попавшая в мочевые пути, вызывает развитие пиелонефрита. В норме она не способна проникнуть через естественные защитные барьеры, оберегающие почку. Чтобы микроорганизм добрался до тканей почки и начал в них активно размножаться, нужны дополнительные условия, ослабляющие защитный механизм.

Среди факторов, повышающих риск пиелонефрита, можно назвать:

• снижение иммунитета, иммунодефицитные состояния любой природы;
• инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, пневмония и др.);
• общее ослабление организма;
• присутствие очагов хронической инфекции;
• дисбактериоз;
• неполное опорожнение мочевого пузыря;
• нарушение движения мочи;
• заболевания мочеполовой системы;
• состояние после трансплантации почки;
• простатит;
• гиповитаминоз, недостаточное питание;
• обменные и гормональные нарушения;
• женский пол — за счёт короткого мочеиспускательного канала и его близости к анусу, а также за счёт гормональных перепадов;
• воздействие токсических, химических, радиационных факторов;
• переохлаждение, переутомление.

К группе повышенного риска относятся также беременные женщины. Это обусловлено физиологическими изменениями, которые происходят во время вынашивания плода и повышают вероятность инфицирования мочеполовых путей. Планируя беременность, важно заниматься профилактикой подобных состояний, так как лечение пиелонефрита у женщин в период вынашивания сталкивается с определёнными ограничениями.

Симптомы пиелонефрита

Признаки пиелонефрита могут сильно различаться в зависимости от интенсивности процесса. При остром пиелонефрите начало обычно яркое, симптомы быстро нарастают. У большинства пациентов наблюдается такая триада признаков:

• боль в области проекции органа;
• повышение температуры, интоксикация;
• нарушения мочеиспускания.

Болеть может с одной стороны, если поражена одна почка, или с обеих при двустороннем процессе. Как правило, боль локализуется в спине, в области рёберного края или чуть ниже. При постукивании по зоне проекции почка резко болезненна. Ощущения способны распространяться на бока, живот, на всю поясницу, отдавать в крестец или в пах. Иногда боль сильная, нестерпимая, в некоторых случаях она может быть тянущей, умеренной. Выраженность зависит от причины состояния: наиболее сильные болевые ощущения наблюдаются при воспалении на фоне обструкции мочевых протоков, когда есть препятствие оттоку мочи.

При движении тела, смене положения дискомфорт не усиливается, но и не уменьшается. Как правило, боль постоянная. В редких случаях она может возрастать и спадать приступообразно, но при этом дискомфорт сохраняется даже в промежутках между приступами.

Температура может повышаться сначала незначительно, но с развитием клинической картины обычно вырастает до высоких цифр. Пациент жалуется на озноб, мышечные или суставные боли, головные боли. В некоторых случаях может присоединяться тошнота, рвота. Больной чувствует слабость, аппетит у него отсутствует.

Мочеиспускание нарушается не у всех пациентов. Однако нередко больные жалуются на слишком частые позывы или внезапные позывы, которые трудно сдерживать. Иногда процесс мочеиспускания становится болезненным. Моча может приобрести мутный цвет, непривычный неприятный запах из-за присутствия в ней бактерий.

При хроническом течении болезни клиническая картина может быть смазанной, неявной. Обострение пиелонефрита проявляет себя умеренной тупой болью, чувством тяжести в пояснице. Дизурия (расстройство мочеиспускания), как правило, не выражена или ограничивается незначительной болезненностью и учащением мочеиспускания. Пациент может предъявлять жалобы на утомляемость, снижение работоспособности и выносливости, эпизоды слабости и познабливания. В период ремиссии пиелонефрита симптомы чаще всего полностью отсутствуют.

Одним из признаков хронического пиелонефрита может быть стойкая гипертония — повышение артериального давления, с трудом поддающееся лекарственной коррекции.

Классификация

От классификации болезни во многом зависит тактика лечения и ведения пациента. Пиелонефрит почек систематизируют, учитывая несколько разных факторов.

По расположению патологического очага процесс может быть:

• односторонним;
• двусторонним.

По клиническому течению различают пиелонефрит:

• острый;
• хронический.

В зависимости от механизма развития патологического процесса выделяют:

• Первичный пиелонефрит — возникает в неповреждённой почке, то есть не затронутой аномалиями развития или заболеваниями, нарушающими отток мочи.
• Вторичный пиелонефрит — появляется на фоне патологий, препятствующих оттоку мочи.

К заболеваниям, способным нарушить естественную эвакуацию мочи, относят:

• мочекаменная болезнь;
• стриктуры мочеточника любого происхождения;
• аномалии развития мочевой системы;
• болезнь Ормонда (развитие фиброза в забрюшинном пространстве);
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
• склероз шейки мочевого пузыря;
• нейрогенный мочевой пузырь;
• доброкачественные или злокачественные новообразования, вызывающие сужение мочевых путей;
• опухоли и кисты почки;
• аденома простаты, простатит.

Стадии развития

В развитии острого пиелонефрита нефрологи различают такие стадии:

• серозное воспаление — в тканях происходит увеличение объёма серозной жидкости;
• гнойное воспаление — образуется гной;
• апостематозный (мелкоочаговый) гнойный процесс — формируются мелкие, распространённые по тканям гнойнички;
• карбункул почки — в тканях локализуется очаг гнойно-некротического процесса;
• абсцесс почки — в паренхиме формируется чётко отграниченная полость, заполненная гнойным экссудатом.

Клиническое течение хронического процесса может включать такие фазы:

• активного воспаления;
• латентного воспаления;
• ремиссии.

Стадии хронической болезни определяют, ориентируясь на скорость клубочковой фильтрации или СКФ — важный показатель функции почек. Уровень СКФ отражает, сколько крови органы выделения способны освободить от креатинина за одну минуту. В норме СКФ составляет более 90 мл/мин/1,73 м².

Выделяют такие стадии процесса:

• С 1 — оптимальная (СКФ > 90);
• С 2 — незначительно пониженная (60-89);
• С 3 а — умеренно пониженная (45-59);
• С 3 б — существенно пониженная (30-44);
• С 4 — резко пониженная (15-29);
• С 5 — терминальная (пограничная) почечная недостаточность (< 15).

Осложнения

Воспалительный процесс в почках может привести к серьёзным осложнениям. Среди них:

• эмфизематозный пиелонефрит — некротическая инфекция почек;
• острая или хроническая почечная недостаточность — состояние, при котором почки частично или полностью перестают выполнять свои функции;
• обструктивный пиелонефрит (пионефроз) — острое состояние, которое характеризуется обструкцией мочевыводящих путей и требует срочного хирургического вмешательства для очистки заблокированной и инфицированной почечной лоханки;
• некроз (разрушение, отмирание) почечных сосочков;
• перинефральный абсцесс — гнойная полость в околопочечном пространстве;
• абсцесс почки — гнойная полость в тканях почки;
• рубцевание (фиброз) и атрофия почек;
• тромбоз почечных вен;
• сепсис, уросепсис — масштабная воспалительная реакция, вызванная массовым выходом бактериальных возбудителей в кровь;
• ксантогранулематозный пиелонефрит — гнойное разрушение паренхимы и её замещение гранулематозной тканью.

Одним из осложнений острого пиелонефрита считают хронизацию процесса, то есть хроническая форма может развиться как следствие острой.

Диагностика

Диагностикой и лечением пиелонефрита занимается врач-нефролог, уролог или уролог-нефролог.

При подозрении на пиелонефрит проводится комплексное обследование:

1. Физикальный осмотр. Для пиелонефрита характерна болезненность во время пальпации, простукивания области проекции почек, повышенная температура.
2. Лабораторные исследования. Назначается общий анализ мочи, в ней часто присутствуют лейкоциты и бактерии. Проводится бакпосев мочи, чтобы выявить возбудителя заболевания. Анализы крови, общий и биохимический, выявляют признаки воспалительного процесса. Для оценки работы почек определяется креатинин, проводится расчёт СКФ.
3. Инструментальные исследования. Для визуализации патологии назначается УЗИ или КТ почек, забрюшинного пространства, органов малого таза. Наиболее надёжным методом визуализации, особенно при наличии таких осложняющих факторов, как камни в почках, считают компьютерную томографию с обязательным внутривенным контрастированием. Беременным пациенткам назначается магнитно-резонансная томография.

Лечение

При постановке диагноза пиелонефрит лечение может проводиться как амбулаторно, так и в стационаре. Когда у пациента нет сопутствующих патологий и он не ослаблен, он может лечиться дома, если болезнь протекает легко. При тяжёлом течении, высокой лихорадке, выраженном болевом синдроме нужна госпитализация.

Пиелонефрит, причины развития которого связаны с нарушением уродинамики, лучше вести в условиях стационара. В этом случае пациенту может понадобиться оперативное лечение.

Медикаментозная терапия

Основа терапии при пиелонефрите — антибактериальные препараты. Лечение назначается сразу, до появления результатов бактериологического анализа. Первоначальный выбор антибиотиков должен быть эмпирическим, то есть основанным на опыте и наблюдениях врача. Затем антибактериальную терапию корректируют в соответствии с результатами посева мочи. Антибиотики могут быть назначены перорально (внутрь) или парентерально (внутримышечно, внутривенно).

При тяжёлом течении проводится инфузионная терапия. Назначаются обезболивающие, жаропонижающие препараты.

Лечение пиелонефрита у женщин в период вынашивания ребёнка имеет свои особенности. Таких пациенток госпитализируют в стационар. Антибактериальная терапия проводится, но подбираются безопасные препараты, разрешённые для применения во время беременности. Для консультации приглашается акушер-гинеколог.

Хирургическое лечение

Первейшая цель хирургического лечения при пиелонефрите — своевременное восстановление уродинамики, то есть свободного оттока мочи. Для этого по возможности применяются малоинвазивные методы:

• дренирование почки внутренним стентом;
• чрескожное дренирование методом пункционной нефростомии;
• дистанционная нефролитотрипсия (разрушение и удаление почечных камней);
• дистанционная уретеролитотрипсия (разрушение и удаление камней в мочеточнике);
• эндоскопические, лапароскопические вмешательства.

Открытая операция выполняется в случаях развития гнойного процесса, когда малоинвазивная процедура по каким-либо причинам невозможна. По показаниям проводится:

• люмботомия — доступ к органу со стороны поясницы;
• ревизия почки;
• вскрытие и дренирование гнойных очагов;
• извлечение камней из почек или мочеточников.

При обширном гнойном или некротическом поражении почки возможно выполнение нефрэктомии — удаления органа.

Диета при пиелонефрите

Для поддержания уродинамики врачи рекомендуют пациентам соблюдать питьевой режим. Больной должен выпивать в день 2-2,5 литра жидкости.

Полезно пить отвары травяных сборов, ягодные морсы с мочегонными и антисептическими свойствами. Подобным воздействием обладают отвары толокнянки, календулы, аптечной ромашки, листьев брусники. Среди ягод выделяют особую пользу клюквы.

В рационе следует умеренно снизить количество белка, уменьшить содержание соли.

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении основной причины заболевания и незамедлительном начале лечения прогноз болезни, как правило, благоприятный. Адекватная терапия позволяет избежать осложнений. Функция почки сохраняется.

В запущенных случаях патология может спровоцировать разрушение тканей и угнетение функций органа. При развитии тяжёлых осложнений существует вероятность летального исхода.

К профилактическим мерам относят поддержание здоровья мочеполовой системы, прохождение профобследований, своевременное лечение заболеваний этой сферы и любых воспалительных очагов.

Преимущества лечения в ФНКЦ

Отделение урологии ФНКЦ ФМБА предлагает пациентам точную и детальную диагностику патологий мочеполовой системы, эффективные схемы лечения, опирающиеся на новейшие медицинские протоколы. Мы заслуженно гордимся опытом и квалификацией своих врачей.

Одна из особенностей нашей клиники — внушительная техническая и научная база. В центре проводятся хирургические операции любой сложности. К услугам посетителей — внимательный и тактичный персонал, комфортабельные палаты стационара.