Гранулематоз Вегенера

Насморк с кровянисто-гнойными выделениями, охриплость голоса могут быть первыми признаками редкого заболевания — гранулёматоза Вегенера (ГВ), или гранулёматоза с полиангиитом (ГПА). Эта системная патология поражает мелкие сосуды тела. В первую очередь страдают верхние дыхательные пути. Затем болезнь распространяется на лёгкие и почки, могут вовлекаться и другие органы. Избежать тяжёлого полиорганного поражения помогает своевременное начало лечения гранулёматоза.

Общая информация

Впервые характерная клиническая картина гранулёматоза Вегенера была описана в середине 19 века. Немецкий патологоанатом Фридрих Вегенер в 1939 году выступил с научным докладом о ряде случаев некротизирующего васкулита с гранулёматозным воспалением. Учёный предположил, что умершие пациенты страдали от особой формы васкулита, после чего заболевание получило название «гранулёматоз Вегенера». Этот термин и сегодня используется для обозначения болезни наряду с определением «гранулёматоз с полиангиитом».

Современное медицинское сообщество определяет ГПА как гранулёматозно-некротизирующий васкулит. Установлено, что для патологии характерно воспаление мелких сосудов в разных органах. Развитие воспалительного процесса связано с появлением АНЦА — аутоантител, направленных против нейтрофилов, разновидности клеток крови. Поэтому гранулёматоз Вегенера называют также АНЦА-ассоциированным. Таким образом, болезнь имеет аутоиммунную природу и проявляется сочетанием поражения нескольких органов.

Определение болезни

Гранулёматоз с полиангиитом — хроническое заболевание, повреждающее мелкие сосуды и ткани верхних дыхательных путей, лёгких, почек. Патология относится к системным васкулитам. Воспаление протекает с образованием небольших многослойных узелков или гранулём, расположенных в стенках сосудов и вокруг них. Эти узелки содержат иммунные клетки и клетки другого происхождения. В процессе своего развития гранулёмы способны некротизироваться — то есть отмирать. Узелки, которые контактируют с внешней средой, склонны к распаду.

ГПА — это редкая болезнь, которая встречается у 25-160 человек из миллиона. Однако появились данные, что в европейских странах за последние 30 лет заболеваемость гранулёматозом Вегенера увеличилась в 4 раза. Участились случаи дебюта патологии в осенне-зимний сезон. Раньше такой диагноз ставился очень редко из-за отсутствия информации и опыта лечения.

Известно, что дети болеют реже, чем взрослые. В детской популяции среди пациентов преобладают девочки-подростки. Среди взрослых наибольшее число случаев заболевания приходится на четвёртое и пятое десятилетия жизни. При этом мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. По некоторым данным, женщины чаще страдают ограниченной формой заболевания.

Причины заболевания

В настоящее время причины развития гранулёматоза остаются невыясненными. Существует предположение, что болезнь может быть связана с воздействием инфекции. Исследователи отмечают случаи дебюта ГПА на фоне предшествующей гнойной инфекции или туберкулёза дыхательных путей. Отмечено, что болезнь протекает тяжелее у пациентов, в полости носа которых обнаружен золотистый стафилококк. Более частые обострения в этом случае связывают с воздействием экзотоксинов стафилококка. Меры профилактики, направленные против носительства стафилококка, снижают риск заболевания.

Среди факторов, повышающих риск ГПА, можно выделить проживание в северных регионах, контакт с загрязнённой средой, некоторыми химическими веществами — растворителями, кремнезёмом.

Симптомы гранулёматоза Вегенера

В начале болезни пациенты часто жалуются на незначительное повышение температуры, отсутствие аппетита, головные боли, общее недомогание, слабость. Могут наблюдаться такие симптомы:

• носовые кровотечения, выделение слизи с примесью крови;
• заложенность носа;
• хриплый или гнусавый голос;
• отсутствие обоняния;
• кашель, часто надсадный;
• одышка, затруднение дыхания;
• кровохарканье;
• отёки на лице;
• боли в ухе, снижение слуха;
• боль в области глазниц, «выпирание» глазного яблока;
• появление язв во рту, полости носа.

По мере развития заболевания присоединяются симптомы поражения легких и почек. Может появляться кашель (чаще сухой), боли в грудной клетке, нарастают отеки нижних конечностей, повышаются цифры АД. На поздних этапах больной может испытывать боли в животе, поясничной и грудной областях Присоединяются мышечные и суставные боли. Нарастает одышка. Распад гранулём в полости носа способен привести западению спинки носа, перфорации (сковозному повреждению) носовой перегородки. Распад гранулем в бронхах легких может привести к катастрофическим последствиям в виде легочного кровоотечения. В ряде случае поражается кожа, появляются язвы с очагами некроза.

Клиническая картина

ГПА — хроническое заболевание, протекающее с периодами ремиссии (улучшения) и обострения. В отсутствие лечения болезнь быстро прогрессирует. Характерная клиническая картина формируется из сочетания поражения нескольких органов и систем. В первую очередь страдают:

1. верхние дыхательные пути — носоглотка, придаточные пазухи носа;
2. нижние дыхательные пути — трахея, бронхи, лёгкие;
3. почки.

Отмечается развитие язв в полости носа и рта, воспаление пазух. Рентген и КТ определяют плотные двусторонние инфильтраты, деструктивные полости с жидкостью в лёгких. На снимках также могут выявляться плеврит — воспаление листков плевры, покрывающих лёгкие, а также участки спадения лёгких (ателектазы) и фиброза — соединительнотканного перерождения лёгочной ткани. КТ исследование также выявляет признаки поражения бронхов, трахеи, лёгочных сосудов.

У пациентов может развиваться гломерулонефрит — воспалительное заболевание, поражающее канальцы почек. При этой патологии работа почек нарушается, в мочевом осадке появляются клетки крови и белок. О нарушении функции почек также свидетельствует нарастание уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови. Прогрессирование заболевания может привести к развитию почечной недостаточности.

К симптомам, перечисленным выше, могут присоединяться и признаки поражения других органов:

• среднего уха — отит;
• болезни глаз — воспаление и изъязвление роговицы, склерит, кератит, псевдоопухоль глазницы (выпячивание глазного яблока);
• кожи — образование узелков или папул, которые преобразуются в язвы, покрытые гнойным содержимым, а в дальнейшем могут некротизироваться;
• суставов — артралгии, артриты;
• нервной системы — невриты, полинейропатии;
• пищеварительного тракта — изъязвление кишечника, которое сопровождается болями в животе, появлением крови в стуле.

В анализах крови характерным признаком служит повышение титра аутоиммунных антител АНЦА. Проявляются общие маркеры воспаления — увеличение уровня СОЭ, C-реактивного белка, также отмечается нарастание анемии, повышение уровня креатинина и мочевины. На микроскопическом уровне в образцах тканей видны множественные гранулёмы, расположенные в стенках сосудов и вокруг них.

Классификация и стадии развития гранулёматоза Вегенера

По клиническому течению различают два основных типа ГПА:

1. Ограниченный гранулёматоз с полиангиитом. Для этой формы заболевания характерно поражение верхних дыхательных путей, которое проявляется насморком, носовыми кровотечениями, затруднённым носовым дыханием.
2. Генерализованный гранулёматоз с полиангиитом. Болезнь приобретает распространённый характер и тяжёлое течение. В патологический процесс вовлекаются лёгкие, почки, другие органы.

Разделение на виды болезни достаточно условно. Вовлечение в процесс тех или иных органов может быть лишь этапом развития заболевания.

Осложнения гранулёматоза Вегенера

Воспалительный гранулёматозный процесс в дыхательных путях способен вызвать стойкий стеноз (сужение) гортани и трахеи, распад гранулём может привести к перфорации трахеи. У больных возникает опасность развития медиастинита — воспаления органов средостения.

Поражение лёгких опасно развитием фиброза. У пациентов с этим осложнением развивается дыхательная недостаточность, создаются условия для развития инфекции. Серьёзную опасность представляет присоединение пневмонии.

Поражение глаз способно привести к потере зрения.

Заболевание также может осложниться развитием необратимых изменений в дыхательной, сердечно-сосудистой системах и почках. В запущенных случаях, при тяжёлом течении болезни возможен летальный исход.

Диагностика гранулёматоза Вегенера

План обследования пациента с подозрением на ГПА включает:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• риноскопию;
• бронхоскопию;
• КТ грудной клетки и придаточных пазух носа;
• тесты на определение титра АНЦА;
• биопсию слизистой верхних дыхательных путей;
• биопсию почек.

Американской коллегией ревматологов разработаны общие диагностические критерии гранулёматоза Вегенера, клинические рекомендации РФ отражают сходную классификацию. В неё включены такие признаки:

1. воспаление верхних дыхательных путей, свойственное патологии;
2. признаки поражения гранулёматозом Вегенера трахеи и бронхов;
3. характерное для болезни поражение лёгких;
4. наличие антител АНЦА;
5. поражение почек, свойственное для ГПА;
6. признаки гранулёматозно-некротизирующего васкулита при исследовании биоптатов.

Врач устанавливает диагноз ГПА, если присутствуют как минимум три признака из шести.

Лечение гранулёматоза Вегенера

Лечение ГПА проводится длительно. Оно направлено на снижение частоты рецидивов, предотвращение распространения гранулёматоза на другие органы и ткани, уменьшение симптомов. 

Для лечения гранулёматоза Вегенера применяется комплексная терапия, включающая:

• гормональное лечение — препараты на основе кортикостероидов;
• лекарства, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры);
• противовоспалительные препараты;
• генно-инженерная терапия
• иммуноглобулины
• гипотензивные средства;
• антикоагулянты;
• симптоматическое лечение по показаниям;
• проведение плазмафереза и других методов очищения крови.

Для коррекции стойких изменений формы носа, стеноза дыхательных путей может применяться хирургическое лечение.

После того как заболевание переходит из активной фазы в ремиссию, проводится поддерживающая терапия.

Прогноз и профилактика

ГПА — это хроническое заболевание, которое может проявляться с разной интенсивностью в течение всего периода болезни. Прогноз зависит от того, какие именно органы поражены. Если затронуты только верхние дыхательные пути, то прогноз благоприятный. В случаях, когда в патологический процесс вовлечены лёгкие и почки, прогноз зависит от того, насколько быстро начнётся лечение, насколько строго пациент будет следовать рекомендациям врача. Без лечения возможен летальный исход. Однако большинство пациентов, которые начинают лечение на ранней стадии, достигают длительной ремиссии.

Лечение гранулёматоза Вегенера в ФНКЦ

В многопрофильном центре ФНКЦ ФМБА созданы все условия для ведения пациентов с гранулёматозом Вегенера и другими васкулитами:

• врачи медицинского центра имеют большой опыт работы с редкими заболеваниями, патологиями тяжёлого течения;
• пациентам доступны лабораторные и аппаратные исследования любой сложности;
• лечение ведётся в амбулаторном и стационарном режиме;
• в центре предусмотрено реанимационное отделение для оказания неотложной помощи;
• хирургические вмешательства проводятся с применением современных методик;
• операционные оборудованы техникой последнего поколения;
• в сложных случаях для назначения эффективного лечения на базе клиники проводятся междисциплинарные консилиумы.