Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — это увеличение в размерах естественного отверстия диафрагмы, через которое пищевод проходит из грудной в брюшную полость. При увеличении отверстия диафрагмы из брюшной полости в грудную выталкиваются части органов (за счёт разницы давления в грудной и брюшной полостей), которые в норме должны находиться ниже диафрагмы. Наиболее часто это происходит с желудком.

Болезнь тесно связана с рефлюкс-эзофагитом — забросом кислого содержимого желудка в пищевод и повреждением его слизистой. Нередко именно ГПОД является причиной развития рефлюкс-эзофагита. Плохо поддающийся терапии рефлюкс-эзофагит  — это повод провериться на наличие ГПОД. Заподозрить ГПОД можно при возникновении болей и жжения в груди, проблем с глотанием, изжоги, нарушений сердцебиения. Данные симптомы усиливаются в горизонтальном положении или при наклонах.

Пройти полную диагностику и комплексное лечение по поводу ГПОД вы можете в ФНКЦ ФМБА России. В клинике доступны все современные методы исследований при подозрении на ГПОД, включая рентгенологическое исследование с контрастом, компьютерную томографию, эндоскопию. Медикаментозное лечение назначается на ранних стадиях развития болезни и зависит от жалоб и состояния пациента. 

Радикальным методом лечения ГПОД является операция. Пациентам ФНКЦ ФМБА России доступны все эффективные методики, в том числе малоинвазивное хирургическое лечение заболевания. Практически во всех случаях удаётся выполнить операцию лапароскопическим доступом, что способствует быстрому и эффективному восстановлению больных после операции. 

Общие сведения

Диафрагма делит внутреннее пространство человеческого тела на две крупные полости — грудную и брюшную. Пищевод проходит в специальное отверстие в диафрагме (хиатус) и соединяется с желудком уже ниже её уровня. То есть нижний отдел пищевода и весь желудок в норме находятся в брюшной полости.

В некоторых случаях при расширении отверстия в диафрагме может произойти выход нижней части пищевода, фрагмента желудка или даже всего желудка через хиатус вверх, в полость груди. Такая патология и носит название ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Данным заболеванием страдают представители обоих полов, но женщины чаще мужчин. Вероятность болезни увеличивается с возрастом и ожирением. На первых стадиях болезни перемещение желудка возникает периодически, под действием ряда факторов. Это может быть кашель, переедание, физические перегрузки. В дальнейшем перемещение органов может стать постоянным, что приводит к возникновению стойких симптомов.

Причины заболевания

Причины перемещения желудка могут быть врождёнными или приобретёнными. Среди врождённых причин чаще всего встречается укорочение пищевода. Такие формы заболевания обычно требуют лечения уже в детском возрасте.

Приобретённая патология часто связана с двумя причинами:

1. Ослабление связок диафрагмы и пищевода. С возрастом они теряют упругость и отверстие в диафрагме расширяется.

2. Регулярное повышение внутрибрюшного давления. Оно способствует перемещению желудка вверх, через расширенное отверстие. 

Состояния, которые повышают внутрибрюшное давление и риск возникновения ГПОД

• заболевания, сопровождающиеся сильным кашлем: бронхиальная астма, хронический бронхит;

• проблемы с ЖКТ: частые запоры, метеоризм, рвота;

• асцит (накопление жидкости в брюшной полости);

• крупные опухоли;

• чрезмерные физические усилия: подъём тяжестей, резкие наклоны;

• закрытые травмы живота;

• тяжёлые формы ожирения;

• беременность.

К формированию грыжи могут привести и заболевания ЖКТ, вызывающие спазмы пищевода. Это хронический гастрит, гастродуоденит, язва желудка, холецистит, панкреатит.

В комплексе все эти факторы создают фон для образования ГПОД.

Симптомы

Отличительный симптом ГПОД — дисфагия. Пациенту трудно проглатывать пищу и воду. Другой ведущий признак — нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии (внеочередные сокращения сердца) или параксизмальной тахикардии (внезапные приступы сердцебиения).

Другие симптомы:

• изжога после еды, физического усилия, иногда натощак, часто упорная и мучительная;

• жжение во рту, на корне языка;

• икота, отрыжка, срыгивание;

• жгучая боль в груди, дискомфорт за грудиной: усиливается после наклонов, резких движений, физической нагрузки, еды;

• утренняя осиплость голоса;

• снижение аппетита, потеря веса.

Патология нередко остаётся нераспознанной, так как клинические признаки ГПОД очень похожи на симптомы других болезней. Проявления грыжи схожи с признаками гастрита, дуоденита и других заболеваний ЖКТ. Иногда болезнь имеет сходные черты с бронхитом, астмой, заболеваниями сердца.

Встречается и бессимптомное течение болезни, особенно на ранних стадиях. 

Патогенез

Механизм развития грыжи запускается при наличии следующих условий:

• расширение отверстия в диафрагме, через которое проходит пищевод;

• ослабление связочного аппарата пищевода;

• повышение внутрибрюшного давления.

Нижняя часть пищевода и прилегающая зона желудка перемещаются вверх, в сторону грудной полости. При этом запирающая функция сфинктера, предупреждающего заброс содержимого желудка в пищевод, нарушается. Кислый желудочный сок попадает в пищевод и раздражает его слизистую оболочку. Состояние провоцирует спастические сокращения верхней части пищеварительного тракта. Спазмы пищевода и прилегающего мышечно-связочного аппарата поддерживают неправильное анатомическое положение органов. Это приводит к формированию ГПОД. 

Регулярный заброс кислого желудочного секрета в просвет пищевода приводит к воспалению слизистой пищевода и создаёт условия для развития рефлюкс-эзофагита.

Классификация и стадии болезни

С учётом анатомического расположения органов выделяют:

• аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

• параэзофагеальная грыжа;

• синдром короткого пищевода.

Аксиальная грыжа — это скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Через хиатус в грудную полость перемещается пищевод и зона его соединения с желудком, а уже затем и часть желудка. Органы самостоятельно возвращаются (скользят) в правильное положение, когда брюшное давление снижается.

При параэзофагеальной грыже через физиологическое отверстие выходит часть стенки желудка, его верхний свод. При этом место соединения желудка с пищеводом (кардиальная часть) остаётся ниже диафрагмы.

Синдром короткого пищевода может быть следствием врождённой аномалии развития или рубцовых изменений в стенке органа. Рубцы стенки пищеварительного тракта возникают из-за воспалительных, язвенных процессов. Такая грыжа имеет аксиальную форму, но носит постоянный характер.

Стадии развития ГПОД выделяют по степени смещения желудка в грудную полость.

Классификация:

I степень — нижняя часть пищевода полностью находится над диафрагмой. Желудок расположен под диафрагмой, плотно прилегая к ней.

II степень — часть желудка находится на одном уровне с диафрагмой.

III степень — часть желудка или все его отделы смещены в грудную полость. Иногда выше уровня диафрагмы располагается и сегмент кишечника.

Осложнения

Главное и наиболее частое осложнение ГПОД — рефлюкс-эзофагит. Это состояние опасно воспалением слизистой и повреждением стенки пищевода.

Последствия рефлюкс-эзофагита:

• воспаление и эрозии в слизистой пищевода;

• язва пищевода — глубокий дефект слизистой, который вызывает сильную боль, рвоту, изжогу;

• сквозной дефект в органе (прободение), когда его содержимое попадает в окружающие ткани;

• рубцевание с образованием сужений (стриктур) пищевода;

• острое или хроническое кровотечение из слизистой органа;

• рак пищевода.

Слизистая части желудка, перемещённой в грудную полость, также может воспаляться и изъязвляться. Повреждения могут сопровождаться острыми и хроническими желудочными кровотечениями.

Еще одно серьёзное осложнение — ущемление грыжи в диафрагмальных воротах. Если грыжа ущемляется, то сразу появляются резкие спазмообразные боли за грудиной. Ощущения распространяются по ходу пищевода, в область между лопатками. Больного могут беспокоить тошнота и рвота, в том числе с примесью крови.

Диагностика

Врач подобно опрашивает и осматривает пациента. По результатам доктор назначает  исследования, которые позволяют оценить состояние органов пищеварительной системы. 

Самые информативные тесты при ГПОД:

• фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) — эндоскопический метод обследования желудка, 12-перстной кишки;

• рентгенография пищевода и желудка с контрастом — о патологии говорят высокое положение сфинктера пищевода, расположение части желудка над диафрагмой, задержка контраста в пищеводе, другие изменения желудка (деформация, сужение, изменение формы);

• УЗИ органов брюшной полости;

• компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости;

• эзофаготонометрия — измерение давления в полости пищевода;

• pH-метрия — определение кислотности содержимого пищевода и желудка.

По показаниям врач назначает дополнительные лабораторные и инструментальные тесты. С их помощью доктор уточняет диагноз, выявляет сопутствующие патологии, исключает заболевания, схожие по симптомам. 

Назначаются:

• ЭКГ;

• рентгенография грудной клетки;

• обзорное ультразвуковое обследование;

• КТ или МРТ органов грудной, брюшной полости;

• исследование крови на онкомаркеры.

Если лечащий врач выбирает хирургическую тактику лечения, то дополнительно проводится предоперационный комплекс исследований.

Лечение

Комплекс лечения ГПОД включает в себя симптоматическую консервативную терапию и хирургическую помощь. Необходимость оперативного вмешательства оценивается лечащим врачом. Тактика зависит от выраженности изменений, от того, как быстро они прогрессируют. Полностью устранить заболевание и вернуть органам анатомически правильное положение возможно только хирургическим путём.

Консервативное лечение

Лекарственная терапия направлена на борьбу с последствиями рефлюкс-эзофагита.
Врачи назначают препараты, которые:

• нейтрализуют лишнюю кислоту, нормализует кислотно-щелочной среду;

• снижают выработку кислого секрета желудка;

• стимулируют заживление слизистой пищевода;

• снижают избыточную моторику пищевода.

Пациенту подбирается щадящая диета и дробное питание. Исключаются поздние ужины, серьёзные физические нагрузки. Рекомендуется использовать высокую подушку для сна. Следует отметить, что консервативное лечение проводят только на ранних стадиях заболевания или при тяжёлой сопутствующей патологии.

Хирургическое лечение

Задача хирургического лечения — восстановить нормальное анатомическое положение органов: пищевода, диафрагмы, желудка. 

В ходе операции ушивают грыжевые ворота, укрепляют связки пищевода и диафрагмы. При необходимости желудок фиксируют в правильном положении. В настоящее время практически все операции выполняются лапароскопическим способом (через проколы). В результате выполненной операции обратное перемещение пищевода и желудка из брюшной полости в грудную прекращается. Это приводит к исчезновению боли, изжоги, тошноты и других жалоб, вызванных заболеванием.

Прогноз и профилактика

Радикальные хирургические методы лечения убирают саму ГПОД и местные факторы, которые привели к её появлению. Прогноз в этом случае благоприятный, от болезни удаётся избавиться полностью. Рецидивы болезни наблюдаются редко.

Эффективность консервативной терапии зависит от стадии, на которой начато лечение. Избежать серьёзных последствий и осложнений помогает раннее обращение к врачу при первых признаках болезни.

Для профилактики заболевания врачи рекомендуют:

• не переедать;

• избегать чрезмерных и резких усилий, подъёма тяжестей;

• не носить сдавливающую одежду, тугие пояса;

• принимать меры для нормализации стула, избегать запоров;

• поддерживать тонус мышц, двигательную активность;

• следить за весом.

Людям с факторами риска ГПОД и диагностированной болезнью необходимо проходить регулярные профилактические обследования.