Миокардит

Миокардит — воспаление мышечного слоя сердца, которое имеет инфекционную или аутоиммунную природу без нарушения кровообращения в сердце. Миокард представляет собой мышцу, которая обеспечивает сокращения сердца и кровоснабжение организма.

Миокардит снижает способность сердца перекачивать кровь. Чаще регистрируется у лиц молодого и среднего возраста. Основные признаки миокардита включают аритмию, учащенное сердцебиение, боли в грудной клетке. Миокардит может вызвать ослабление сердечной мышцы, формирование кардиомиопатии — стойкого изменения структуры ткани.

Миокардит чаще встречается у мужчин. Однако тяжёлые формы миокардита характерны для женщин. Распространенность миокардита у мужчин молодого возраста выше, что объясняется более активным иммунным ответом у женщин. У детей чаще развивается молниеносный миокардит вирусной природы.

Лечение включает поддерживающую терапию и стандартное лечение сердечной недостаточности. Тяжёлые формы требуют хирургического вмешательства.

Симптомы

Клинические симптомы зависят от степени тяжести. К основным симптомам миокардита относят боли в сердце, ощущение сердцебиения и внеочередных ударов в области сердца, ускорение сердцебиения, затруднение на вдохе. Иногда миокардит сопровождается гриппоподобными симптомами, такими как ломота в теле, озноб, головная и суставная боль.

К общим проявлениям относят недомогание, выраженную слабость, предобморочные состояния и эпизоды потери сознания. К признакам сердечной недостаточности, которая формируется на фоне миокардита, относят одышку в покое или во время физической нагрузки, отёк лодыжек или стоп.

Стоит отметить, что около 30% пациентов не испытывают симптомов.

Симптомы миокардита похожи на сердечный приступ. Поэтому при появлении описанных жалоб стоит обратиться за медицинской помощью.

Причины

Миокардит развивается на фоне инфекций, приёма лекарственных препаратов, системных аутоиммунных заболеваний, а также воздействия химическими веществами. Часто причина остается неустановленной.

К причинам миокардита относятся:

• Вирусы. Представлены энтеровирусами, аденовирусами, вирусом гриппа, вирусом герпеса, вирусом Эпштейн-Барра.
• Бактерии. К ним относятся хламидии, возбудители дифтерии, гемофильная палочка, гемолитический стрептококк.
• Грибковые возбудители. Представлены аспергиллами, кандидой, гистоплазмой.
• Паразитарные. К представителям этой группы относят эхинококк, трихинеллу.

Также к причинам развития миокардита относятся:

• Токсическое воздействие некоторых лекарственных препаратов, таких как фуросемид, пенициллин, азитромицин, тетрациклин, метилдопа, препараты для лечения рака.
• Аллергия на вакцины, сыворотки.
• Аутоиммунные и системные заболевания, такие как сахарный диабет I типа, рассеянный склероз, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, саркоидоз.

Классификация

По течению:

• острый;
• подострый;
• хронический.

По развитию:

• первичный: первые изменения происходят в сердечной мышце; 
• вторичный: развитие миокардита происходит вторично на фоне основного заболевания.

По природе:

1. Инфекционные:
• вирусный;
• бактериальный;
• паразитарный;
• грибковый.


2. Неинфекционные:

• аллергический;
• токсический;
• миокардит при системных заболеваниях.

В 2016 году клиникой Mayo была предложена классификация миокардитов, которая используется для выбора тактики лечения, прогноза. Классификация базируется на оценке трёх симптомов: боли, нарушение сердечного ритма, проявления сердечной недостаточности.

• Пациенты низкого риска: прогноз благоприятный. Миокардит начинается с болей и аритмии. Сократительная способность сохраняется. Полное выздоровление на фоне активной терапии происходит в течение 2-4 недель с нормализацией показателей электрокардиограммы и эхокардиограммы;
• Пациент высокого риска: прогноз неблагоприятный, зависит от ответа на лечение, интенсивности и динамики симптомов (жизнеугрожающее нарушение ритма, предобморочные состояния, стойкое нарушение кровообращения);
• Промежуточный риск: неопределенный прогноз. Клинические проявления имеют умеренный характер, жизнеугрожающие состояния не регистрируются.

В современной практике кардиологи чаще пользуются клинико-морфологической классификацией (Lieberman, 1991г.), в которой прописаны ключевые признаки и характерные гистологические изменения ткани:

• Молниеносный (фульминантный) миокардит. Тяжёлая форма со стремительным развитием сердечной недостаточности и грозных осложнений. Гистологический анализ ткани сердца выявляет множественные очаги воспаления и гибели клеток. Исходом является полное выздоровление или летальный исход. Диагноз фульминантного миокардита требует проведения вспомогательного кровообращения в условиях реанимации;
• Подострый миокардит. Начало этой формы, как правило, стерто. Связь с инфекционным заболеванием не определяется. Пациент предъявляет жалобы на боли. Результат гистологического исследования – умеренные воспалительные очаги. Наиболее частый исход – формирование кардиомиопатии;
• Хронический активный миокардит. На первый план выступают жалобы, характерные для хронической сердечной недостаточности. На основании опроса не удаётся установить начало болезни. По результатам гистологии выявляют очаги воспаления и фиброза ткани. Для этой формы характерны рецидивы и переход в кардиомиопатию;
• Хронический персистирующий миокардит. Дебют болезни остается без внимания пациента. Большинство пациентов имеют стойкий болевой синдром. По результатам гистологии – участки воспаления, гибели клеточных элементов (некроз) и фиброза.
• Гигантоклеточный миокардит. Начало острое с быстрым развитием стойкой сердечной недостаточности. Гистологически определяют гигантские многоядерные клетки, обширные очаги воспаления и некроза, рубцовые изменения. Прогноз неблагоприятный. Требуется трансплантация сердца.
• Эозинофильный миокардит. Характерно острое начало. Преобладают признаки недостаточности кровообращения. При опросе обращают внимание на информацию об аллергии, приёме лекарственных препаратов. Для этой формы характерны образование тромбов и тромбоэмболические осложнения. Результаты гистологического анализа демонстрируют большое количество эозинофилов (разновидность лейкоцитов) наряду с очагами воспаления и некроза.

Диагностика

На приёме во время опроса врач определяет ключевые жалобы, указания на перенесённое недавно инфекционное заболевание. Врач может заподозрить определенную инфекцию, аллергический процесс, системное заболевание во время внимательного осмотра и определения специфических признаков.

Осмотр предполагает определение частоты сердечных сокращений, измерение артериального давления, измерение температуры тела, выполнение аускультации сердца и лёгких с помощью стетоскопа. Аускультация — метод диагностики, который заключается в выслушивании звуков, формирующихся при работе внутренних органов. Аускультация является неотъемлемым методом в диагностике заболеваний сердца и миокардита в частности.

В тяжёлых случаях при осмотре выявляют отеки конечностей, увеличенный живот за счет скопления жидкости (асцит).

Лабораторная диагностика миокардита:

• Общий анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка, определением тропонинов крови, а также уровня сывороточных кардиальных аутоантител, которые специфичны для миокарда.

Инструментальная диагностика:

• Электрокардиограмма (ЭКГ). Рекомендовано 24-часовое мониторирование ЭКГ, чтобы определить нарушение ритма.
• Рентгенография грудной клетки. Рентген выполняют для оценки состояния лёгочной ткани, определения лёгочной гипертензии, структурных изменений лёгочной ткани, скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс).
• Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) с допплерографией. Оценивают сократительную способность сердца, изменение формы сердца, кровоток. На основании результатов определяют причины, которые привели к развитию сердечной недостаточности, при этом исключают пороки клапанов и другие изменения.
• МРТ с контрастным усилением. В настоящее время это самый информативный метод для определения очагов воспаления, повреждения и гибели клеток.
• Эндомиокардиальная биопсия и катетеризация сердца. С помощью катетера, который вводится в артерию и продвигается к сердцу, доставляют краситель. Это делается, чтобы во время рентгена оценить коронарный кровоток (сосуды, питающие сердце).  Берут небольшой образец ткани сердечной мышцы для гистологии.

Тщательно выполненный опрос, проведенный осмотр, а также оценка результатов лабораторных и инструментальных методов обследования позволяют диагностировать миокардит.

Осложнения

В большинстве случаев миокардит имеет лёгкое течение, выздоровление наступает без развития стойких осложнений.

К возможным осложнениям относятся:

• Сердечная недостаточность. На фоне миокардита может происходить повреждение мышечной ткани и нарушение сократительной способности сердца. Формируется недостаточность кровообращения.
• Инфаркт или инсульт. Кровь, которая не циркулирует, застаивается в полостях сердца, сгущается. Формируются тромбы, которые могут закрыть просвет коронарных сосудов, питающих само сердце, а также сосудов головного мозга при перемещении тромба с током крови.
• Нарушение сердечного ритма вследствие стойкого изменения клеточной и тканевой структуры сердца. Некоторые формы аритмии увеличивают риск инсульта.
• Внезапная сердечная смерть. Остановка сердца наступает, если своевременно не оказана медицинская помощь в полном объёме.

Лечение в ФНКЦ

Терапия зависит от формы миокардита и направлена на коррекцию и устранение грозных состояний, коррекцию хронических нарушений, вызванных сердечной недостаточностью, а также специфическое воздействие на воспаление.

Пациенты с миокардитом лёгкой степени получают лечение, но наблюдаются амбулаторно. Пациентам с тяжёлым течением требуется госпитализация в стационар с целью круглосуточного наблюдения.

Консервативное лечение:

• Кортикостероиды. Направлены на подавление иммунного ответа и уменьшение воспаления. Кортикостероиды назначают для лечения вирусного миокардита, эозинофильного и гигантоклеточного миокардит.
• Диуретики. Выводят из организма жидкость, которая скапливается на фоне ослабления сердечной мышцы, тем самым снижают нагрузку на сердце.
• Ингибиторы ангиотензипревращающего фермента (АПФ). Снижают артериальное давление, способствуют восстановлению структуры сердечной мышцы после перенесенного миокардита.
• Бета-блокаторы. Направлены на снижение частоты сердечных сокращений и коррекцию нарушений сердечного ритма. Участвуют в восстановлении миокарда, как и ингибиторы АПФ.

Лечение тяжелых случаев включает:

• Имплантация вспомогательного желудочкового устройства. Аппарат помогает перекачивать кровь из желудочков во все отделы организма.
• Внутриаортальная баллонная контрпульсация. С помощью медицинского оборудования увеличивают кровоток и снижают нагрузку на сердце.
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Инвазивный метод насыщения крови кислородом и удаления углекислого газа с помощью специального аппарата.
• Трансплантация сердца. В тяжёлых случаях, не поддающихся коррекции, показана пересадка сердца.

Острый миокардит является абсолютным противопоказанием к физическим нагрузкам. В период стабильного состояния допустимы физические тренировки от слабой до умеренной интенсивности.

Острый миокардит завершается полным выздоровлением либо формированием сердечной недостаточности разной степени.  Возможны рецидивы миокардита даже при хорошем самочувствии и отсутствии признаков сердечной недостаточности.

Пациенты, которые перенесли острый миокардит, находятся на диспансерном наблюдении. Длительность наблюдения определяется исходом. После полного выздоровления рекомендовано наблюдение в течение года.

Прогноз

Прогноз зависит от факторов: причины развития миокарда, интенсивности проявлений сердечной недостаточности, показателей инструментальной диагностики, своевременности обращения, а также оказание комплексной медицинской помощи.

Общий прогноз благоприятный, большинство пациентов полностью выздоравливают. Стоит отметить, что у некоторых пациентов развиваются долгосрочные последствия в форме дилатационной кардиомиопатии, сердечной недостаточности и аритмии.

Неблагоприятный прогноз отмечают при развитии гигантоклеточного или эозинофильного миокардита.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана. Следует придерживаться следующих рекомендаций, чтобы снизить риск развития воспалительного процесса:

• вакцинопрофилактика с целью предупреждения ряда инфекционных заболеваний;
• соблюдение правил личной гигиены в сезон простуды;
• регулярное диспансерное наблюдение при наличии системного заболевания;
• регулярный медицинский контроль на фоне приёма рецептурных препаратов, немедленное обращение за медицинской помощью при появлении подозрительных симптомов.

Источники