Ожирение

Ожирением страдают миллионы человек на планете. Данная патология является серьёзной проблемой, так как угрожает физическому и психологическому здоровью. Сахарный диабет, атеросклероз, гипертоническая болезнь, артроз, бесплодие, апноэ, депрессивные состояния — лишь часть возможных осложнений сопровождающих избыточную массу тела.

Специалисты ФНКЦ оказывают людям с ожирением всестороннюю медицинскую помощь и поддержку. В Центре с ними работают опытные диетологи, эндокринологи, бариатрические хирурги, психологи. Соблюдая назначения специалистов, наши пациенты теряют лишние килограммы без вреда для здоровья и удерживают достигнутые результаты.

Определение болезни

Это хроническая прогрессирующая патология. Главный симптом — избыточная масса тела в связи с накоплением избытка жировой ткани. Она может развиться самостоятельно или стать симптомом другого заболевания (например, эндокринной или генетической патологии).

В России данным заболеванием страдает каждый четвертый житель страны. По данным Росстата, ожирением страдает 43,9% взрослого населения. 1-я степень ожирения диагностировано у 14%, 2-я степень — у 3,6%, 3-я степень наблюдается у 1,1%.

Патология чаще встречается у людей среднего возраста, однако также касается детей и подростков. Распространённость детского ожирения продолжает расти, поскольку в ежедневном рационе все чаще стали преобладать жирная, высококалорийная пища; снизилась доля физической активности.

Симптомы

Заболевание негативно влияет на здоровье. При избыточной массе тела страдают сосуды, сердце, суставы, органы репродуктивной, дыхательной и эндокринной систем.

Кроме увеличения массы тел, пациенты жалуются на:

• одышку даже при небольшой физической нагрузке;
• повышение артериального давления;
• боли в суставах;
• гнойнички, тёмные пятна в местах трения, другие кожные высыпания;
• апноэ сна и ,как следствие, быстрая утомляемость, вялость днём;
• потливость;
• избыточный рост волос на лице и теле, акне, нарушения цикла у женщин;
• снижение потенции у мужчин

Причины заболевания

Ожирение — сложное, многофакторное заболевание. Развитие этой патологии обусловлено многими внутренними и внешними причинами.

Чаще всего первичное ожирение — следствие нарушения образа жизни. Когда суточная калорийность пищи превышает энергетические затраты организма, избыток откладывается в виде жировой ткани.

Основные факторы, которые повышают риск развития патологии:

• генетическая предрасположенность;
• пищевые привычки в семье;
• особенности питания: большие порции, приём пищи на ночь, переедание;
• калорийный рацион: злоупотребление жирной пищей, продуктами с высоким содержанием простых углеводов;
• дефицит некоторых витаминов и минералов в организме;
• малоподвижный образ жизни;
• хроническое недосыпание;
• гормональные перестройки во время беременности, кормления грудью, климакса у женщин;
• постоянное эмоциональное напряжение и стрессы — уровень гормона кортизола растёт, из-за чего повышается аппетит, человек ест больше.

Вторичное ожирение имеет конкретную причину. Это может быть:

• генетический дефект: синдром Дауна, Прадера-Вилли, мутация в рецепторах мелакортина, лептина;
• психическое расстройство: психогенное переедание и др.
• эндокринная болезнь: нарушение работы щитовидной железы, надпочечников, половых желёз;
• опухоль головного мозга;
• приём определённых лекарств (например, психотропных, гормональных).

Первичное ожирение встречается в 90% случаев, вторичное в — 10%.

Патогенез

Под действием внутренних и внешних причин меняется баланс между гормонами голода грелином и гормоном насыщения лептином.

Лептин образуется клетками жировой ткани, клетками фундального отдела желудка. Гормон снижает тягу к перееданию. У людей с лишним весом уровень лептина повышен, но действие его снижено в следствие нарушения чувствительности к гормону.

Грелин образуется преимущественно в желудке и, напротив, повышает аппетит. У пациентов с ожирением его концентрация ниже, чем у людей с нормальным весом. При этом у людей с нормальной массой тела уровень гормона после приема пищи снижается.

Гормональный дисбаланс провоцируют генетические дефекты, изменения состава микрофлоры в кишечнике, неправильные пищевые привычки. Под действием этих факторов жировые клетки увеличиваются в размерах, жировая ткань разрастается.

Дефицит мелатонина, гормонов щитовидной железы, витамина D3, железа дополнительно усиливают процесс накопления жира.

У людей с лишним весом в жировой ткани запускаются воспалительные процессы. Хроническое воспаление приводит к инсулинорезистентности: клетки организма перестают реагировать на гормон инсулин. Инсулинорезистентность является корнем метаболического синдрома.

Классификации и стадии развития ожирения

Есть несколько типов классификаций.

По индексу массы тела (ИМТ)

Показатель ИМТ рассчитывается таким образом: масса тела в килограммах делится на рост в метрах в квадрате.

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997 г.):

По области скопления жировой ткани

Согласно классификации, предложенной И. И. Дедовым и Г. А. Мельниченко (2004 г.), выделяют два основных типа ожирения в зависимости от распределения жировой ткани:  

1. Абдоминальное (андроидное, верхнее, центральное) ожирение
• Характеризуется преимущественным отложением жира в области живота и верхней части туловища.  
• Жир скапливается в подкожной клетчатке и вокруг внутренних органов (висцеральный жир).  
• Форма тела напоминает «яблоко».  
• Чаще встречается у мужчин, но может наблюдаться и у женщин.  
• Связано с высоким риском метаболических нарушений (сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, артериальная гипертензия, атеросклероз).  
• Оценивается по индексу окружности талии (ОТ) и соотношению талия/бедро (СТБ).  
2. Гиноидное (нижнее, бедренно-ягодичное) ожирение  

• Характеризуется преимущественным отложением жира в области бедер, ягодиц и нижней части тела.  
• Форма тела напоминает «грушу».  
• Чаще встречается у женщин.  
• Считается менее опасным с точки зрения метаболических осложнений, но повышает нагрузку на суставы, вены нижних конечностей.  

Критерии оценки типа ожирения

Абдоминальное ожирение диагностируется:  

• у мужчин при ОТ ≥ 94 см (пороговое значение), ≥ 102 см (значительное увеличение риска);  
• у женщин при ОТ ≥ 80 см (пороговое значение), ≥ 88 см (значительное увеличение риска).  

Соотношение талия/бедро (СТБ):

Рассчитывается путем деления окружности талии на окружность бедер.

• у мужчин > 1,0 — абдоминальный тип;
• у женщин > 0,85 — абдоминальный тип.

Абдоминальное ожирение ассоциировано с метаболическим синдромом и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как гиноидное ожирение чаще приводит к ортопедическим проблемам и венозной недостаточности.  

Эта классификация позволяет оценить не только степень ожирения (по ИМТ), но и его тип, что важно для выбора тактики лечения и профилактики осложнений.  

По причине развития

Ожирение бывает:

• первичное — самостоятельное заболевание;
• вторичное — является проявлением другой болезни.

Во втором случае лечение проводится у профильного специалиста.

Осложнения ожирения

Избыток жировой массы — пусковой фактор развития серьёзных болезней.

Ожирение провоцирует:

• болезни сердца и сосудов: гипертоническая болезнь, атеросклероз, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность; варикозное расширение вен
• гормональные нарушения: сахарный диабет, нарушения толерантности к глюкозе, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников у женщин, проблемы с потенцией у мужчин;
• патологии ЖКТ: жировой гепатоз, желчнокаменная болезнь;
• нарушения дыхательной системы: снижение объёма легких, дыхательная недостаточность; остановка дыхания во сне;
• болезни опорно-двигательного аппарата: деформации суставов, развитие артрозов и артритов, остеохондроз.

Пациенты с ожирением больше подвержены онкологии: раку толстой кишки, печени, предстательной железы (у мужчин), матки и яичников, молочных желез (у женщин).

Из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний также снижается качество и продолжительность жизни.

Диагностика

Врач анализирует жалобы пациента, задает уточняющие вопросы. Определяет вес и рост пациента, рассчитывает ИМТ, проводит общий осмотр. Оценивает распределение жира по всему телу.

Дополнительные исследования помогают обнаружить сопутствующие заболевания:

1. Лабораторные анализы

Для оценки работы внутренних органов назначаются:

• анализы крови;
• гликированный гемоглобин;
• тест на толерантность к глюкозе;
• гормональный статус;
• серологические исследования;
• анализ на электролиты (калий, кальций, хлор, магний).
2. Аппаратные методы диагностики

Чтобы исключить заболевания щитовидной железы, печени, желчного пузыря, сосудов, связанных с ожирением, выполняют УЗ-исследования этих органов. 

Также всем проводят ЭКГ, эхокардиографию, оценку функции внешнего дыхания. При подозрении на обструктивное апноэ (эпизоды остановки дыхания во сне) пациент проходит исследование сна на полисомнографе.

КТ и МРТ проводятся по показаниям. Если необходимо оценить количество висцерального жира, оценивается окружность талии и делается биоимпедансное исследование.

Помимо этого, всем пациентам выполняется гастроскопия. Это позволяет узнать, есть ли у пациента язвы, эрозии, ГПОД, рефлюкс-эзофагит. Эти данные влияют на тактику лечения независимо от ИМТ.

3. Консультации профильных специалистов

Для всех пациентов обязательны приемы эндокринолога, диетолога, терапевта, психиатра, женщины направляются к гинекологу. При наличии показаний также следует посетить ревматолога, гастроэнтеролога, кардиолога и др.

Лечение

Терапия направлена на снижение жировой массы, которое позволит сократить риски для здоровья. Лечение этой патологии — процесс не быстрый. Возвращение к здоровому весу может занять несколько лет. После терапии пациенту необходимо поддерживать вес, удерживая достигнутый результат, поскольку есть высокий риск повторного набора веса.

Методы, которые применяются:

• диетотерапия;
• физическая активность;
• лекарственные препараты;
• хирургическое лечение;
• психологическая помощь.

Изменение образа жизни, пищевых привычек — основа лечения патологии. Это постоянный этап терапии.

Работа с психологом помогает быстрее сформировать правильное пищевое поведение. В этот этап могут входить индивидуальные консультации, тренинги, когнитивно-поведенческая терапия.

Препараты для похудения назначают по показаниям. К хирургическим методам прибегают, если консервативные методы не дают результатов, если индекс массы тела достиг 40 или более 35 кг/м2 и есть сопутствующие заболевания.

Диетотерапия

Диета должна быть гипокалорийной, сбалансированной по микро- и макронутриентам. Дефицит калорий не должен быть слишком большим, чтобы человек не испытывал сильное чувство голода, которое может спровоцировать срыв. На сколько именно калорий необходим дефицит, подскажет врач. В среднем это минус 200-300 ккал от необходимой нормы. При таком дефиците потеря жира будет медленной, но стабильной.

Принципы диетотерапии при ожирении:

• принимать пищу 3-4 раза в день;
• есть не спеша;
• исключить высококалорийные продукты, перекусы;
• вести дневник калорийности;
• взвешиваться раз в неделю.

Диетотерапию важно сочетать с умеренными физическими нагрузками. Начать можно с 30 минут в день. Физическую нагрузку стоит повышать постепенно. Желательно начинать с быстрой ходьбы или плавания. Стимулировать обмен веществ и укрепить мышцы помогает лечебная гимнастика.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение направлено на:

• уменьшение аппетита и чувства голода;
• снижение всасывания жиров в кишечнике;
• восстановление чувствительности тканей к инсулину.

Лекарственные препараты назначаются, если ИМТ >= 30 кг/м2. Если ожирение дает осложнения, лекарства назначают при ИМТ >= 27 кг/м2.

Для лечения используют:

Орлистат: замедляет расщепление и усвоение жиров. Действует на уровне кишечника. Показан пациентам с заболеваниями сердца, повышенном холестерине и сахарном диабете.

Сибутрамин: действует на медиаторы в головном мозге. Назначается пациентам среднего и молодого возраста, уменьшает аппетит, продлевает чувство сытости.

Лираглутид: способствует похудению за счёт регуляции аппетита. Препарат усиливает чувство насыщения, снижает чувство голода. Это значительно сокращает порции, вызывая дефицит калорий в рационе и процесс похудения.

Лекарственные препараты может назначить только врач после анализа состояния, анамнеза пациента, его реакции на терапию, учета всех возможных противопоказаний. Специалист определяет препарат, схему и продолжительность приёма.

Хирургическое лечение ожирения в ФНКЦ ФМБА

Такое лечение называется бариатрическим. Вмешательства выполняются на желудке и тонком кишечнике.

Показание к оперативному лечению — ИМТ от 40 кг/м2 и выше. Пациентам с ИМТ от 35 кг/м2 операция показана при сопутствующих ожирению заболеваниях.

В ФНКЦ ФМБА России проводят все современные бариатрические операции:

Продольная резекция желудка: удаляется большая часть желудка вместе с зоной, вырабатывающей грелин. Человек реже испытывает чувство голода, уменьшается размер порции на прием,  что приводит к сокращению потребления калорий и похудению.

Гастрошунтирование (по РУ): врач отсекает большую часть желудка, формируя  «карман» объёмом 50–70 мл. Создаются желудочно-кишечный и межкишечный анастомозы. Это сокращает путь прохождения пищи по тонкой кишке, что позволяет снизить объем усвоения калорий, простых углеводов.

Мини-гастрошунтирование: в этом случае выполняют только желудочно-кишечный анастомоз. Считается проще технически.

Одноанастомозное илеодуоденальное шунтирование (SADI-S): удаляется большая часть желудка вместе с зоной, вырабатывающей грелин, уменьшается объем желудка. Создаются желудочно-кишечный и межкишечный анастомозы – также выключается часть тонкого кишечника из пассажа пищи.

Баллонирование желудка: под контролем гастроскопа в желудок вводят силиконовый баллон с подкрашенным физраствором, объемом не более 650мл. Человек не переедает, наедаясь меньшим количеством еды.

Восстановление после операции

Сразу после операции пациент в течение 2х месяцев должен придерживаться специальной диеты с включение в рацион изолят белка. После любой бариатрической операции показан регулярный прием поливитаминов в течение жизни. 

При соблюдении врачебных рекомендаций пациент после операции постепенно теряет 60-70% от избытка массы. Средний срок стабилизации веса — 1 год после операции.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от степени ожирения, возраста пациента, сопутствующих заболеваний — диабета, атеросклероза, гипертонии. На фоне лечения снижается вес, уменьшается риск осложнений на сердечно-сосудистую, эндокринную, дыхательную системы.

Улучшается качество жизни, возвращается бодрость, активность, уверенность.

Для предотвращения повторного развития патологии профилактика должна быть постоянной. Она заключается в поддержании оптимальной массы тела. Диетолог назначает лечебное питание, которое сбалансировано по калориям. Пациент также регулярно наблюдается у эндокринолога.

Необходимо контролировать уровень гликемии крови, соблюдать рекомендации по консервативной терапии.