Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание иммунной природы, при котором собственные защитные клетки организма атакуют ткани суставов. Патологический процесс может затрагивать также внутренние органы — лёгкие, сердце, кожу, глаза. Без своевременного лечения болезнь может привести к инвалидности уже в первые годы после дебюта.

Несмотря на серьёзность диагноза, современные методы терапии позволяют замедлить развитие болезни и уменьшить выраженность симптомов.

Этиология и патогенез

Точные причины ревматоидного артрита до конца не изучены, но известно, что патология связана со сбоем в работе иммунной системы. Она начинает повреждать собственные ткани, воспринимая их как чужеродные. Это провоцирует воспаление, которое со временем разрушает внутренние суставные структуры. В результате суставы постепенно деформируются, теряют подвижность.

Сначала воспаляется синовиальная оболочка, выстилающая изнутри суставную капсулу. Одним из пусковых механизмов развития синовита при РА считается цитруллинирование. Нормальная аминокислота в молекуле белка заменяется на цитруллин. В ответ на появление видоизменённых белков происходит активизация иммунных клеток, которые и поражают синовиальную оболочку. В результате та утолщается, в ней накапливаются иммунные клетки (Т-лимфоциты, B-лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, прочие), выделяющие цитокины и антитела. Эти вещества поддерживают хроническое воспаление, активизируют процессы разрушения хряща и костей в суставе. Кроме того, избыточно разросшаяся синовиальная ткань (паннус), проникает в хрящевые структуры и костные поверхности суставов, постепенно разрушая последние.

Спровоцировать развитие болезни могут следующие факторы:

• генетическая предрасположенность — если в семье есть случаи РА, риск заболеть выше;
• инфекции — предполагается, что некоторые вирусы и бактерии могут запускать аутоиммунные процессы;
• курение — один из главных внешних факторов риска;
• гормональные изменения — у женщин РА встречается чаще;
• нарушения микробиоты кишечника, полости рта — особенно при заболеваниях дёсен и периодонта;
• экология — загрязнение воздуха может повышать риск развития РА.

Эпидемиология

Ревматоидный артрит является одним из самых распространённых хронических заболеваний суставов с иммунной природой. По данным Всемирной организации здравоохранения, в среднем от него страдает от 0,5 до 2% взрослого населения в разных странах. Это значит, что в каждой сотне людей может быть один человек с этим диагнозом.

В России, по результатам эпидемиологических исследований, РА выявляется примерно у 0,6% населения, что составляет сотни тысяч пациентов. При этом у женщин заболевание встречается примерно в три раза чаще, чем у мужчин. Ревматоидный артрит может возникнуть в любом возрасте, однако более подвержены заболеванию люди 40-55 лет.

Половина пациентов из-за снижения подвижности суставов начинает испытывать трудности повседневной жизни уже в первые 3-5 лет от начала болезни. Заболевание нередко приводит к стойкой утрате трудоспособности.

Классификация и стадии развития

Выделяют 2 основные формы заболевания:

• Серопозитивный ревматоидный артрит — в крови обнаруживаются специфические антитела (ревматоидный фактор и/или АЦЦП). Эта форма встречается чаще и может протекать тяжелее.
• Серонегативный ревматоидный артрит — антитела в крови не выявляются, но симптомы и характер течения болезни подтверждают диагноз.

Известно 4 степени активности заболевания: ремиссия, низкая, умеренная, высокая. Чтобы оценить активность РА, определяется число болезненных и припухших суставов, выраженность симптоматики; также может учитываться уровень СОЭ, СРБ.

Стадии ревматоидного артрита:

• Очень ранняя стадия — длительность болезни менее 6 месяцев.
• Ранняя стадия — до 1 года с начала симптомов.
• Развёрнутая стадия — болезнь длится более года, начинают формироваться стойкие изменения в суставах.
• Поздняя стадия — патология существует 2 года и более. Характерны выраженные повреждения мелких и крупных суставов, возможны осложнения со стороны суставов и других органов.

Точное определение формы, активности, стадии заболевания позволяет врачу подобрать оптимальную тактику лечения, а также составить прогноз для пациента.

Симптомы

Ревматоидный артрит часто развивается постепенно, первые признаки болезни пациенты могут спутать с обычной усталостью или возрастными изменениями. 

Один из самых характерных ранних симптомов — утренняя скованность в суставах, особенно кистей и стоп. Человеку трудно согнуть пальцы, сжать руку в кулак, сделать привычные движения. Такое затруднение движений длится от 30 минут до нескольких часов и проходит только после «расхаживания».

Другие признаки заболевания:

• боли в суставах, возникающие в покое, максимально интенсивные утром;
• отёк, припухлость суставов;
• покраснение и повышение температуры кожи над поражёнными участками.
• атрофия мышц, расположенных близко к суставам;
• появление ревматоидных узелков — плотные подкожные образования чаще обнаруживаются в области локтей, стоп, кистей.

Для РА характерно симметричное поражение, при этом чаще всего страдают мелкие суставы обеих кистей или стоп: проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, плюснефаланговые, а также лучезапястные. В ряде случаев уже на ранних стадиях поражаются крупные суставы. Болезнь может затрагивать практически любые сочленения, за исключением дистальных межфаланговых. На поздних стадиях заболевания боли могут беспокоить постоянно; поражённые суставы теряют подвижность, срастаются и деформируются. 

Кроме суставных симптомов, возможны общие нарушения. Больные могут отмечать такие жалобы:

• быстрая утомляемость;
• потеря веса;
• субфебрильная температура (до 37,5 C);
• слабость, плохой сон.

У некоторых пациентов болезнь проявляется не только воспалением суставов, но и поражением других органов: лёгких, глаз, сердца, кожи, мышц. Внесуставные проявления чаще встречаются при тяжёлых формах заболевания.

Диагностика

Для постановки диагноза «ревматоидный артрит» врачу важно обратить внимание на жалобы пациента и провести обследование, которое включает физикальный (клинический осмотр), лабораторные и инструментальные методы.

Клинический осмотр

Первым этапом является осмотр. Врач расспрашивает пациента о характере болей, наличии утренней скованности, продолжительности симптомов, наследственности и проверяет:

• болезненность, припухлость суставов;
• симметричность поражения;
• деформации кистей, стоп;
• состояние кожи над суставами.

Врач измеряет объём движений в поражённых суставах: активных (тех, что может сделать сам пациент) и пассивных (если врач двигает сустав вручную). Выполняется тест поперечного сжатия кисти. Положительный результат теста (болезненность) указывает на вовлечение пястно- или плюснефаланговых суставов, что характерно для РА. Также доктор оценивает силу мышц. Характерным признаком ревматоидного артрита является ослабление силы сжатия кисти: больному трудно или невозможно сжать руку в кулак.

Лабораторные исследования

Для подтверждения диагноза и оценки активности назначаются анализы крови. Основные из них:

• общий анализ крови — позволяет выявить признаки воспаления (повышенное СОЭ, анемия);
• С-реактивный белок (СРБ) — чувствительный показатель для определения активности воспаления;
• ревматоидный фактор (РФ) — определение уровня группы этих иммуноглобулинов помогает диагностировать болезнь, оценить её активность, тяжесть и прогноз;
• антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) — высокоспецифичный маркер, помогает выявить заболевание даже на ранней стадии;
• антинуклеарные антитела — маркер аутоиммунного процесса;
• антитела к Ro/SS-A и La/SS-B — назначаются при подозрении на синдром Шегрена: это аутоиммунное заболевание может сопутствовать РА.

Дополнительно может проводиться анализ синовиальной жидкости из сустава, чтобы исключить другие виды артрита: подагру, инфекционный артрит.

Инструментальные методы диагностики

Чтобы оценить степень и характер повреждения суставов, применяются следующие методы:

• Рентгенография суставов кистей и стоп — позволяет уточнить диагноз, а также оценить прогноз, отслеживать прогрессирование болезни. На рентгенограммах визуализируются сужения суставной щели, эрозии, снижение плотности костей, единичные кисты, а также другие признаки деструкции. Чаще всего при РА поражаются симметричные мелкие суставы кистей и стоп: плюснефаланговые, пястно-фаланговые, проксимальные фаланговые, а также суставы запястий. 
• Рентгенография или КТ грудной клетки — выполняется для диагностики ревматоидного поражения органов дыхания.
• УЗИ суставов — помогает идентифицировать воспаление, скопление жидкости, структурные изменения на ранней стадии. Метод используется для контроля активности ревматоидного артрита и результатов лечения.
• МРТ — применяется при сомнительной картине или необходимости уточнения диагноза. Позволяет выявить воспаление синовиальной оболочки, связок на ранних стадиях заболевания.

В некоторых случаях дополнительные обследования для оценки состояния внутренних органов, особенно если есть системные проявления заболевания.

Лечение

В современной медицине используется поэтапный подход к лечению ревматоидного артрита, где основную роль играют препараты, влияющие на иммунную систему и воспалительный процесс.

Для медикаментозного лечения применяются такие типы лекарственных средств:

1. Базисные (противоревматические) препараты

Являются основой лечения. Они не снимают боль моментально, но действуют на причину болезни, снижая активность иммунной системы, тем самым замедляя разрушение суставов. Эффект развивается постепенно — в течение нескольких недель или месяцев.

Наиболее часто применяются такие противоревматические средства: метотрексат («золотой стандарт» терапии РА), лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин. Препараты могут использоваться по отдельности или комплексно.

К более современным лекарствам, воздействующим на конкретные участки иммунной системы, относятся таргетные препараты: тофацитиниб, упадацитиниб, пр.

2. Биологические препараты

Применяются при тяжёлом течении болезни, неэффективности обычных базисных средств. Лекарства блокируют конкретные воспалительные молекулы.

В эту группу входят:

• ингибиторы ФНО-альфа (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб);
• ингибиторы интерлейкинов (тоцилизумаб, сарилумаб);
• препараты, действующие на В-клетки и другие мишени иммунитета.
3. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол

Применяются для облегчения боли и снижения воспалительного процесса. Препараты не останавливают прогрессирование болезни, но помогают улучшить самочувствие. 

4. Глюкокортикоиды (гормональные препараты)

Назначаются в малых дозах на ограниченный срок — для быстрого снятия воспаления, особенно в начале лечения. В дальнейшем их стараются отменить или свести дозу к минимуму.

Среди немедикаментозных методов выделяют следующие:

• лечебная физкультура — помогает поддерживать подвижность суставов, укреплять мышцы;
• физиотерапия — снижает болевой синдром, улучшает подвижность суставов;
• питание и режим дня — пациентам с РА показана сбалансированная диета, отказ от вредных привычек, достаточный отдых и сон.

На поздних стадиях болезни, если суставы сильно разрушены или деформированы, может потребоваться операция. По показаниям проводится удаление разрушенных тканей, эндопротезирование (замена поражённых суставов), артропластика, артродез (сращение суставов).

Осложнения

При отсутствии лечения воспалительный процесс прогрессирует, а также может распространяться за пределы суставной ткани, вызывая поражение других органов.

Суставные осложнения:

• разрушение суставов — постоянное воспаление приводит к истончению хрящей, костной ткани, что вызывает стойкие деформации, а также ограничение движений;
• подвывихи и анкилозы — суставы теряют подвижность, могут смещаться или срастаться в неправильном положении;
• туннельные синдромы (синдром запястного канала и пр.) — из-за воспаления сухожилий и окружающих тканей могут сдавливаться различные нервы; состояние проявляется онемением, слабостью, болью в конечностях.

Внесуставные осложнения:

• поражение лёгких — может развиваться интерстициальное заболевание лёгких, вызывающее одышку, кашель, снижение дыхательной функции;
• патологии сердца и сосудов — хроническое воспаление повышает риск инфаркта, инсульта и сердечной недостаточности;
• поражение глаз — возможно развитие склерита, эписклерита, сухости глаз (при синдроме Шегрена);
• ревматоидный васкулит — поражение мелких сосудов приводит к развитию кожных язв, нарушению чувствительности, других симптомов;
• анемия — часто возникает как результат длительного воспаления.
• остеопороз — хроническое воспаление и длительный приём гормональных препаратов могут снижать плотность костей и повышать риск переломов;
• инфекционные осложнения — на фоне снижения иммунитета, особенно при приёме иммуносупрессивных препаратов, повышается риск тяжёлых инфекций.

Чем раньше начато лечение, тем ниже риск осложнений. Современные методы терапии позволяют не только контролировать симптомы, но и предотвращать тяжёлые последствия заболевания.

Прогноз и профилактика

Прогноз при РА зависит от того, насколько рано поставлен диагноз и как быстро начато лечение. Если терапия началась на первых стадиях, то часто удаётся добиться стойкой ремиссии — то есть состояния, при котором симптомы минимальны или полностью исчезают.

Однако без адекватного лечения болезнь неуклонно прогрессирует: суставы постепенно разрушаются, боль становится постоянной, ограничивается подвижность. В результате способность к самообслуживанию и труду снижается.

Благодаря современным препаратам стало возможным контролировать течение болезни, значительно улучшать качество жизни пациентов даже при тяжёлых формах артрита. Главное — регулярно наблюдаться у врача, следовать назначенной схеме лечения.

Специфической профилактики, которая полностью исключает вероятность болезни, не существует. 

Снизить риск развития и улучшить течение уже существующего РА помогут следующие меры:

• отказ от курения — курение напрямую связано с более тяжёлым течением болезни;
• своевременное лечение заболеваний дёсен, полости рта;
• поддержание нормального веса — ожирение усиливает воспалительные процессы;
• физическая активность — умеренные нагрузки укрепляют мышцы, снижают нагрузку на суставы;
• сбалансированное питание — особенно важно получать достаточное количество витамина D и полиненасыщенных жирных кислот.

Кроме того, полезно регулярно проходить профилактические медицинские осмотры, особенно при наличии предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям.

Преимущества лечения в ФНКЦ

В Федеральном научно-клиническом центре пациенты с ревматоидным артритом получают помощь по самым современным стандартам:

• Точная диагностика. Центр располагает всеми методами для раннего выявления РА, включая редкие иммунологические тесты, высокочувствительные методы визуализации (рентген, КТ, УЗИ, МРТ).
• Доступ ко всем типам терапии. В ФНКЦ для лечения РА используются как классические препараты, так и биологические, таргетные средства последнего поколения, доступные в рамках федеральных программ.
• Лечение тяжёлых форм РА. Врачи центра имеют опыт ведения пациентов с системными проявлениями болезни, поражением лёгких, сердца, сосудов.
• Контроль лечения по объективным показателям. Пациенты регулярно проходят лабораторный и инструментальный мониторинг для оценки эффективности терапии, исключения осложнений.

Для пациентов разрабатываются персональные программы реабилитации, включающие занятия лечебной физкультурой, трудотерапией, физиотерапией. Пациентам объясняют, как распределять нагрузку, распознавать обострения, предупреждать прогрессирование болезни. Комплексный подход позволяет быстро адаптироваться в новых условиях.