Туннельный синдром

Туннельный синдром запястья возникает из-за сдавления, ущемления срединного нерва в узком месте между костями и поперечной связкой запястья — в карпальном или запястном канале. У людей с этим заболеванием нарушается чувствительность кисти, возникают боли в запястье и кисти, слабеют пальцы. В тяжёлых случаях человеку становится сложно выполнять даже простые действия: застегивать пуговицы, печатать на компьютере, водить машину.

Чтобы устранить симптомы заболевания, не допустить его прогрессирования, человеку требуется комплексное лечение. Подробнее о причинах, диагностике и эффективных методах лечения синдрома запястного канала расскажем далее в статье.

Общая информация

Карпальный канал представляет собой фиброзно-костный туннель, расположенный в области лучезапястного сустава, у основания ладони. Со стороны ладони канал ограничивается плотной поперечной связкой запястья, сзади и по бокам — костями запястья, которые образуют дугу. В запястном канале проходят 9 сухожилий мышц сгибателей пальцев, а также срединный нерв. Через туннель нерв переходит с предплечья руки на кисть, где распадается на конечные ветви.

Чувствительные волокна срединного нерва отвечают за чувствительность тенара (возвышения большого пальца), ладонных поверхностей I, II, III и половины IV пальца, тыльных поверхностей дистальных и средних фаланг II, III пальцев, половины дистальных и средних фаланг IV пальца. 

Двигательные волокна иннервируют следующие мышцы:

• мышцу, отводящую большой палец;
• короткий сгибатель большого пальца;
• мышцу, противопоставляющую большой палец;
• червеобразные мышцы, сгибающие пястно-фаланговые суставы II, III пальцев;
• червеобразные мышцы разгибающие межфаланговые суставы II, III пальцев.

Также срединный нерв отвечает за вегетативную иннервацию кисти: его веточки подходят к кровеносным сосудам, расположенным в этой области.

Карпальный канал является достаточно узким, однако его размер в норме оптимален для прохождения сухожилий мышц сгибателей пальцев и срединного нерва. Под действием неблагоприятных факторов объём туннеля может уменьшаться, а срединный нерв — сдавливаться и травмироваться. В результате у человека формируется синдром запястного канала или упрощенно туннельный синдром.

Синдром запястного канала — это сдавление (компрессия) срединного нерва в карпальном канале, которое сопровождается нарушением его кровоснабжения (ишемией) и отёком. Болезнь приводит к проблемам с чувствительностью в кисти и пальцах, слабости в мышцах, из-за чего работать рукой становится сложно или даже невозможно.

Туннельный синдром запястья является наиболее распространённой формой компрессионно-ишемической невропатии. Патология выявляется у 1-5% жителей Земли.  Почти в 60% случаев патология развивается у трудоспособных людей в возрасте 30-60 лет, большинство из них женщины.

Причины туннельного синдрома

Часто заболевание развивается у людей определённых профессий. В группе риска находятся люди, которые выполняют монотонные действия руками, испытывают постоянное напряжение в области запястий. Также туннельный синдром возникает у людей, руки которых часто подвергаются вибрационному воздействию, долго находятся в холодной воде.

Примеры таких профессий:

• пианист;
• художник;
• программист;
• бухгалтер;
• машинист;
• рыбак;
• стоматолог;
• строитель;
• спортсмен: теннисист, хоккеист.

К другим факторам развития туннельного синдрома руки относятся:

• травмы, которые сопровождаются переломом костей запястья, отёком в области повреждения, растяжением сухожилий, гематомами;
• болезни и состояния, при которых возникают отёки рук: беременность, ожирение, почечная недостаточность, приём некоторых препаратов;
• патологии, которые сказываются на состоянии суставов, костной ткани, мышц, сухожилий: системная склеродермия, подагра, ревматический артрит и др.;
• заболевания, при которых нарушается метаболизм: сахарный диабет, гипофункция щитовидной железы и др.;
• новообразования: опухоли срединного нерва (нейрофиброма, шваннома), опухоли окружающих его структур (гемангиома, липома);
• инфекционные заболевания (туберкулёз).

Наследственность также играет роль. Вероятность патологии выше у тех людей, родственники которых имеют синдром запястного канала.

Патогенез синдрома запястного канала

Нормальные показатели внутриполостного давления в карпальном канале в покое находятся в пределах 3-9 мм рт. ст. Когда человек меняет положение кисти, возможны резкие колебания давления:

• при разгибании кисти оно возрастает больше чем в 10 раз;
• при сгибании кисти оно увеличивается в 8 раз.

Нарушение кровоснабжения срединного нерва начинается, когда показатели давления в запястном канале превышают 20-30 мм рт. ст.

Другая причина развития патологии — нарушение соотношения между диаметрами запястного канала и срединного нерва, когда канал становится более узким для нерва. 

Из-за узости канала запускаются следующие следующие патологические процессы:

1. Отёк срединного нерва. Он возникает из-за сдавления срединного нерва структурами, проходящими в запястном канале, и поперечной связкой запястья, а также из-за застоя крови в венах, сопровождающих нерв.
2. Сдавление артерий, сопровождающих нерв. Из-за этого процесса ухудшается кровоснабжение и трофика нерва: развивается его ишемия.

Под действием этих патологических процессов миелиновая оболочка срединного нерва постепенно разрушается. Проведение импульсов по нерву на уровне карпального канала нарушается, и развиваются симптомы туннельного синдрома.

Классификация и стадии

Общепринятой классификации патологии не существует.

Выделяют 2 вида компрессионно-ишемических невропатий срединного нерва:

• Первичные. Это самостоятельные патологии, которые не связаны с другими болезнями. Обычно первичный туннельный синдром вызван сильным напряжением, интенсивными движениями в области запястья и лучезапястного сустава, которые происходят регулярно продолжительное время.
• Вторичные. В этом случае туннельный синдром руки является симптомом или следствием другой патологии (или состояния). Так, к развитию синдрома может привести ревматоидный артрит, опухоль срединного нерва, сахарный диабет.

По срокам развития невропатии срединного нерва делятся на 3 вида: острые, подострые и хронические.

Согласно классификации R. Szabo, выделяют 3 стадии патологии:

• 1 стадия. Кратковременные периоды нарушения кровоснабжения срединного нерва приводят к периодическим болям, изменениям чувствительности в зоне его иннервации. 
• 2 стадия. Из-за отёка срединного нерва, нарушения нервной проводимости возникают стойкие нарушения чувствительности кистей: их покалывание, онемение и пр.
• 3 стадия. Чувствительность кисти нарушена постоянно, мышцы кистей и пальцев слабеют, пациенту трудно выполнять движения ими. Выражены гипотрофические, атрофические изменения мышц возвышения большого пальца. 

Симптомы туннельного синдрома

Для синдрома запястного канала характерны следующие симптомы:

• Изменение чувствительности в I-III пальцах, медиальной (ближе к центральной части тела) зоне IV пальца кисти. Пациента может беспокоить онемение, покалывание, жжение, чувство ползающих мурашек.
• Болезненность в запястье, кисти, I-III пальцах рук. По характеру она бывает разной, от ноющей до жгучей. При движениях в лучезапястном суставе могут возникать острые прострелы в области ладони и пальцев.
• Двигательные нарушения — парезы I-III пальцев рук. Пальцы слабеют, и у больного постепенно нарушается мелкая моторика. Пациенту становится трудно застёгивать одежду, захватывать мелкие предметы, у него меняется почерк.
• Вегетативная симптоматика. Она проявляется отёком пальцев и кистей, трофическими нарушениями кожи и ногтей. Кожа бледнеет, становится сухой и холодной, ногти становятся ломкими.
• Атрофия мышц возвышения I пальца. При этом нарушении I палец, устанавливается в одной плоскости со II пальцем. В результате формируется эстетический дефект: кисть становится похожа на обезьянью лапу. Работоспособность руки сильно страдает.

В начале заболевания нарушения возникают периодически и на короткое время, при выполнении руками определённых действий. Со временем неприятные ощущения в кистях появляются чаще, а затем становятся постоянными. Обычно при туннельном синдроме страдают обе кисти, однако ярче симптомы выражены на ведущей руке: на правой у правшей, левой у левшей.

Симптомы развиваются не одновременно. Сначала у человека появляются расстройства чувствительности, которые могут сопровождаться болями в кистях. Неприятные ощущения возникают ночью, могут беспокоить по утрам после пробуждения, днём при нагрузке на кисть. Боли, чувство онемения и покалывания уменьшаются, когда человек встряхивает кистями.

Со временем симптомы становятся стойкими, у пациента появляется слабость в руках, которая постепенно нарастает. Мелкие движения кистями и пальцами даются всё труднее. В некоторых случаях двигательные нарушения возникают сразу: без предшествующих болей и другой симптоматики.

Диагностика туннельного синдрома

Врач уточняет характер жалоб, когда они появились и как они менялись со временем. Он узнаёт о профессии пациента, спрашивает, страдают ли родственники от синдрома запястного канала.

Заподозрить туннельный синдром запястья можно по таким признакам:

• нарушения чувствительности I-III пальцев кисти;
• слабость мышцы, отводящей большой палец (реже её атрофия), слабость других мышц пальцев и кисти, иннервируемых срединным нервом.

Однако на начальной стадии болезни эти симптомы могут отсутствовать.

Чтобы диагностировать заболевание, врач может провести провокационные клинические тесты. Ниже перечислены основные из них:

• Тест Тинеля. Доктор стучит неврологическим молоточком в области запястного канала. В ответ на раздражение у пациента с туннельным синдромом возникают покалывание, парестезии, боли в зоне, иннервируемой срединным нервом. 
• Тест Фалена. Пациента просят сжать кисти в кулак, согнуть или разогнуть кисть в запястье на полминуты или минуту. Эти действия у больных людей приводят к боли, покалыванию в пальцах.
• Тест Дюркана. Доктор сдавливает области запястных каналов пальцами. В ответ на воздействие у пациента возникает симптоматика заболевания.
• Тест Гиллета-Уилсона. Врач надевает манжету для измерения давления на предплечье пациента и раздувает её на полминуты или минуту. Тест считается положительным, если у пациента появляются симптомы туннельного синдрома.
• Оппозиционная проба. Пациента просят соединить I и V пальцы кисти. Если слабость мышц тенара сильная, он не может этого сделать.

Чтобы оценить выраженность симптомов и тяжесть заболевания, доктор предлагает пациенту заполнить специальный опросник. Это может быть Бостонский опросник, опросник исходов и неспособности руки и кисти, опросник Лондонской больницы Мидлсекс, шкала функциональных нарушений кисти. 

Также для диагностики туннельного синдрома используются инструментальные методы:

• ЭНМГ (электронейромиографическое исследование). В ходе исследования специалисты регистрируют активность мышц кисти и скорость прохождения нервного импульса по нервным волокнам. ЭНМГ позволяет оценить функциональное состояние срединного нерва, выявить место его сдавления и степень повреждения.
• УЗИ области запястья, лучезапястного сустава. Этот метод позволяет уточнить диагноз, оценить степень выраженности нарушений, отличить туннельный синдром запястья от других заболеваний рук. Методика дополняет результаты ЭНМГ.

Чтобы определить причину болезни, врачи могут назначить лабораторные анализы, рентгенографию, МРТ, пункцию лучезапястного сустава. По показаниям лечащий врач направит пациента на консультацию к травматологу, онкологу, эндокринологу.

Лечение туннельного синдрома в ФНКЦ ФМБА в Москве

Главные задачи лечения — устранить причины сдавления нерва в запястном канале, а также убрать симптомы болезни. В первую очередь врачи ФНКЦ в Москве используют  методы консервативной терапии. Если они не дают результата, прибегают к хирургической операции. 

Консервативная терапия

При выраженных болях и других симптомах болезни врачи назначают:

1. Ортезирование запястья. Ортез удерживает запястье в нейтральном положении, препятствует чрезмерному сгибанию и разгибанию кисти. При ортезировании в запястном канале поддерживается нормальное давление, поэтому срединный нерв нормально кровоснабжается, и состояние пациента улучшается.
2. Применение глюкокортикостероидов. Врач может назначить эти препараты форме таблеток, а также инъекций в запястный канал. Длительность лечения, дозировки препаратов определяются индивидуально.
3. Средства для патогенетической и симптоматической терапии. Врач может рекомендовать обезболивающие, противовоспалительные, противоотечные, сосудистые и другие препараты. Средства применяются в составе комплексной терапии туннельного синдрома.

Лечением синдрома запястного канала занимается невролог, но при необходимости привлекаются и другие специалисты. Так, эндокринологи выполняют коррекцию эндокринных и обменных нарушений, которые привели к патологии; травматологи лечат повреждения в области запястья.

После клинического улучшения пациенту рекомендованы лечебная физкультура, массаж и физиотерапия. Эти методики применяются, чтобы восстановить функции срединного нерва, укрепить мышцы кисти.

Хирургическое лечение

Туннельный синдром запястья необходимо лечить оперативным путём, если консервативная терапия оказалась неэффективной, а также если у пациента прогрессирует слабость и гипотрофия мышц кистей.

В ходе вмешательства, которое называется декомпрессией срединного нерва, врач рассекает поперечную связку и освобождает нерв. Операции оказываются успешными в 70-90% случаев. Наилучший послеоперационный прогноз имеют пациенты, у которых не развилась полная потеря чувствительности и атрофия мышц кисти. 

Существует 3 методики декомпрессии срединного нерва:

• открытая;
• из мини-доступа;
• эндоскопическая.

Сегодня предпочтение отдают эндоскопическому способу операции, так как восстановительный период в этом случае более короткий. Операция обычно проходит под местным обезболиванием, и длится всего 15-30 минут.

После хирургического лечения давление внутри запястного канала нормализуется, и функция кисти в большинстве случаев в постепенно улучшается. Уже через пару недель пациент может вернуться к работе. Однако на восстановления работы кисти в полном объёме уходит несколько месяцев.

Осложнения туннельного синдрома запястья

Если патологию не лечить, то изменения могут стать необратимыми: кисть пациента постепенно полностью теряет чувствительность и подвижность в зонах, иннервируемых срединным нервом. Человек больше не может отводить большой палец руки в сторону, сгибать большой и указательный пальцы, у него возникают трудности со сгибанием среднего пальца. 

Кисть на последней стадии болезни приобретает внешнее сходство с лапой обезьяны: большой палец руки больше не противопоставлен остальным, он прижимается к ним.

Профилактика туннельного синдрома

Специфические меры профилактики туннельного синдрома запястья не разработаны. К общим рекомендациям, снижающим вероятность развития патологии, относятся:

Грамотная организация рабочей зоны. Желательно использовать эргономичную клавиатуру, компьютерную мышь, стол, кресло при работе за компьютером, чтобы руки располагались удобно и не перегружались.

1. Регулярные перерывы в работе. Делать паузы в рабочем процессе необходимо, чтобы расслабить мышцы рук, кистей. Особенно это важно для людей, которые долгое время работают за компьютером, выполняют однообразные движения руками, например, работают за станком.
2. Упражнения, гимнастика для рук. Регулярные упражнения помогут укрепить мышцы верхних конечностей или расслабить. если те перенапряжены. В течение дня можно периодически сгибать и разгибать пальцы, выполнять вращения в области запястий, делать растяжку мышц предплечья.
3. Защита рук от перепадов температур, вибрации. При работе в условиях пониженных температур важно использовать утеплённые перчатки. Если трудовая деятельность связана с вибрацией, например, работой со строительным перфоратором, нужно надевать антивибрационные перчатки.
4. Лечение заболеваний, повышающих риск развития туннельного синдрома запястья. Пациентам с сахарным диабетом, подагрой, ревматоидным артритом необходимо регулярно посещать врачей и выполнять их рекомендации.

Работникам тяжёлого ручного физического труда. профессиональным спортсменам (теннисистам, хоккеистам, др.) для профилактики рекомендуется носить ортезы для запястья: во время нагрузки на руки и ночного сна. Подобрать ортез поможет врач.

При травмах, патологиях верхней конечности, болях и других неприятных ощущениях в кисти не откладывайте визит к врачу. При своевременном лечении туннельный синдром запястья обычно имеет благоприятный прогноз.