Многоузловой нетоксический зоб

Многоузловой нетоксический зоб – увеличение щитовидной железы, которое связано с ростом очаговых узловых образований, имеющих разные характеристики. Узел представлен твёрдым или заполненным жидкостью образованием. При этом состоянии не происходит нарушение функции щитовидной железы, гормональный фон остаётся стабильным.

Развитие многоузлового нетоксического зоба не связано с воспалительным или онкологическим процессами. Население йододефицитных регионов в большей степени подвержено развитию многоузлового нетоксического зоба. Более двух миллиардов человек в мире имеют ту или иную форму йододефицитного состояния.

Многоузловой зоб редко бывает болезненным и не характеризуется быстрым ростом.

Лечение зависит от причины, симптомов и осложнений. Оперативное вмешательство требуется только при значительном увеличении размеров, появлении синдрома сдавления, косметическом дефекте.

Во всем мире к профилактическим мероприятиям многоузлового нетоксического зоба относится всеобщее йодирование соли. В соль добавляют строгое количество йодсодержащих компонентов.

Симптомы

Обычно многоузловые нетоксические зобы растут очень медленно в течение многих лет. Как правило, небольшое увеличение диагностируют во время запланированного исследования, такие формы редко вызывают симптомы.

Многоузловой нетоксический зоб больших размеров вызывает косметический дефект, сдавление трахеи, пищевода, гортани. Синдром компрессии сопровождается нарушением глотания, изменением голоса, затруднённым дыханием с напряжением. Загрудинный зоб вызывает изменение формы шеи, набухание вен шеи.

Стоит отметить, что иногда многоузловой нетоксический зоб вырастает до огромных размеров.

На фоне прогрессирующего многоузлового нетоксического зоба может развиться состояние, которое сопровождается нарушением функции щитовидки, развитием тиреотоксикоза. Таким образом нетоксический зоб становится токсическим.

Если происходит нарушение функции щитовидной железы, то чаще всего оно представлено гипотиреозом. Симптомы гипотиреоза включают усталость, зябкость, сонливость, сухость кожи, запоры, нарушение концентрации и внимания.

Причины многоузлового нетоксического зоба

• Дефицит йода в рационе на фоне проживания в йододефицитных регионах — наиболее распространенная причина в мире. Йод — незаменимый микроэлемент, используемый щитовидкой для синтеза гормонов, регулирующий рост и работу щитовидки. На фоне дефицита снижается синтез гормонов. В ответ на это в головном мозге в гипофизе начинает активно вырабатываться тиреотропный гормон (ТТГ). Вместе с другими факторами роста он стимулирует рост клеток щитовидной железы. Количество клеток компенсаторно увеличивается, формируются узлы, в результате образуется многоузловой нетоксический зоб.
• Приём некоторых зобогенных лекарственных препаратов. К ним относятся пропилтиоурацил, препараты лития, фенилбутазон, аминоглютетимид.

Факторы:

• женский пол: у женщин заболевание развивается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин;
• экологические факторы, промышленное загрязнение атмосферы (производные фенольных и фталатных эфиров);
• случаи многоузлового нетоксического зоба в семье;
• дисгормоногенез — генетически запрограммированный дефект выработки гормонов;
• курение.

Классификация

Для постановки диагноза многоузлового нетоксического увеличения щитовидной железы используют две классификации.

Классификация размеров ВОЗ (2001г.):

• 0 степень – патологии нет;
• 1 степень – многоузловой нетоксический зоб не определяется визуально, но пальпируется. К этой же категории относят все узловые образования, не увеличивающие щитовидную железу;
• 2 степень – зоб виден при нормальном положении шеи.

Тактику ведения пациента с многоузловым нетоксическим зобом определяют согласно классификации Бетседа:

1 – Неинформативный образец. Рекомендовано повторное выполнения ТАБ.

2 – Доброкачественные изменения. Наблюдение.

3 – Атипия неопределенного характера. Следует выполнить повторную ТАБ/молекулярно-генетический анализ/гемитиреоидэктомию.

4 – Фолликулярная атипия или подозрение на нее. Рекомендовано выполнение молекулярно-генетического анализа/гемитиреоидэктомии.

5 – Подозрение на злокачественное новообразование. Гемитиреоидэктомия/тотальная тиреоидэктомия.

6 – Подтвержденное злокачественное новообразование. Гемитиреоидэктомия/тотальная тиреоидэктомия.

Диагностика

Диагноз ставится на основании опроса, осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

На первичной консультации врач-эндокринолог проводит опрос. Врач узнает анамнез, спрашивает, как давно пациент стал замечать увеличение размеров щитовидки, скорость роста, случаи многоузлового нетоксического зоба и медуллярного рака в семье. Внимание уделяется таким симптомам, как изменение голоса, нарушение и затруднение глотания. При пальпации щитовидной железы врач может определить узлы размером более одного см.

Лабораторная диагностика:

• анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ), при снижении ТТГ дополнительно исследуют уровень свободного тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), а также антитела к ТТГ;
• исследование кальцитонина (результат влияет на показания к тонкоигольной аспирационной биопсии).

Инструментальная диагностика:

• ультразвуковое исследование щитовидной железы, лимфоузлов с определением объёма щитовидки, описанием структурных изменений (контур, размер, форма, наличие собственных сосудов, количество очагов). УЗИ — «золотой стандарт» инструментальной диагностики, самый распространённый метод визуализации щитовидной железы.

• тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под навигационным УЗ-контролем рекомендована при наличии подозрительных по результатам УЗИ узлов и отягощённого анамнеза по раку.

Лечение в ФНКЦ

Врачи ФНКЦ ФМБА России имеют большой опыт ведения, лечения и наблюдения пациентов с многоузловым нетоксическим зобом. Междисциплинарный подход в вопросах патологии щитовидной железы является ключевым звеном, обеспечивающим выздоровление пациентов. По этой причине в течение всего периода лечения пациентов ведут эндокринологи, хирурги, терапевты, и при необходимости врачи других специальностей.

Многоузловой нетоксический зоб, протекающий без симптомов, не требует лечения. Пациентам рекомендовано динамическое наблюдение при отсутствии нарушений функции щитовидной железы, синдрома сдавления, а также внешнего проявления. Динамическое наблюдение предполагает выполнение УЗИ, определение в крови уровня ТТГ один раз в 6-12 месяцев.

Диагностированный гипотиреоз по результатам лабораторной диагностики требует назначения гормональной заместительной терапии.

Показания к хирургическому лечению:

• синдром компрессии;
• эстетический недостаток, снижение качества жизни.

Хирургическое лечение заключается в выполнении гемитиреоидэктомии или тотальной тиреоидэктомии.

Пожилым, а также пациентам с множественными сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском, рекомендована терапия радиоактивным йодом.

Профилактика

Потребление рекомендованной по возрасту суточной дозы йода является основной профилактической мерой йододефицитных состояний. Согласно рекомендациям ВОЗ, суточная доза для разных возрастных групп составляет:

• 90 мкг от 0 до 5 лет;
• 120 мкг в возрасте 6-12 лет;
• 150 мкг для подростков и взрослых;
• 250 мкг во время беременности и грудного вскармливания.