Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Глубокие вены — это те, которые залегают глубоко в теле и не видны под кожей. Они обеспечивают около 85% всего венозного оттока от органов к сердцу.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) - заболевание, при котором в просвете глубоких вен образуются тромбы, частично или полностью заполняющий просвет этих сосудов. Среди всех тромбозов глубоких вен, наиболее часто он развивается в сосудах нижних конечностей.

Без своевременной диагностики и лечения, тромбоз может распространяться на другие венозные сегменты и приводить к различным тяжелым осложнениям, в том числе к жизнеугрожающей тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).

В ФНКЦ имеются все возможности для проведения комплексной диагностики, включающей в себя как лабораторные, так и инструментальные методы обследования.

Тактика лечения определяется индивидуально с учётом локализации и распространённости тромбоза, факторов риска, сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента.

Причины и факторы риска тромбоза глубоких вен

В основе образования венозного тромба лежит сочетание нескольких механизмов:

• Замедление тока крови (венозный стаз).

Такое состояние может возникать при длительной неподвижности - после продолжительного постельного режима, большого хирургического вмешательства, долгого авиаперелёта или при других обстоятельствах, приводящих к длительному пребыванию в вынужденном положении человека без движения, что приводит к застою крови в сосудах.

• Повреждение или изменение внутренней стенки сосуда.

Травмы, операции, инъекции, воспалительные процессы могут повредить внутреннюю оболочку сосудов (эндотелий). Это запускает процесс формирования тромба в местах повреждения.

• Повышенная свёртываемость крови (гиперкоагуляция).

Может быть связана с обезвоживанием, заболеваниями крови, генетическими нарушениями и гормональными сбоями.

Если несколько факторов действуют одновременно, они усиливают друг друга, и вероятность тромбоза дополнительно повышается.

Основные факторы риска:

Уровень 1 — Экстремально высокий (ТГВ у >30% без профилактики)

1. Ортопедические операции — протезирование тазобедренного или коленного сустава. Без профилактики: 32–57% после эндопротезирования тазобедренного сустава, 66–85% после эндопротезирования коленного сустава.
2. Обширные травмы / политравма. Без профилактики: 20–65%, в отдельных исследованиях — до 58%. С профилактикой — остаётся 5–15%, а при пропуске доз — до 23,5%.
3. Паралич / парез нижних конечностей (в т. ч. после инсульта, спинномозговая травма) При травме спинного мозга: >30% (при скрининговом обследовании). После инсульта с параличом — значимо повышен. 
4. Постельный режим >3 суток. При постельном режиме до 1 недели — ~15%, при более длительном — до 80%).

Уровень 2 — Высокий (ТГВ у 10–30%)

5. Большие хирургические вмешательства (общехирургические) - без профилактики: ~20%; с профилактикой — значительно ниже. 
6. Перелом нижней конечности (в составе травмы) Средняя частота послеоперационного ТГВ при переломах: ~22,8%. Входит в группу травматических факторов, где суммарный риск без профилактики >50%.
7. Онкологические заболевания Общая частота ВТЭО у онкопациентов на химиотерапии: ~12,6% за 12 месяцев. При раке лёгкого — 13,6% (110 на 1000 человеко-лет). При раке поджелудочной железы, головного мозга, яичников — выше; при раке молочной железы — ниже (~0,25%). 
8. Гипсовая повязка (иммобилизация нижней конечности) Без профилактики: 4,3–40% (среднее по систематическим обзорам — ~11%). При ниже коленного гипса — ~5%. С профилактикой НМГ — снижается вдвое.

Уровень 3 — Умеренный (ТГВ у 1–10%)

9. Тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит) Прогрессия в ТГВ: ~4% в течение 6 месяцев. Одновременно с диагнозом поверхностного тромбофлебита ТГВ уже выявляется у 25–30% пациентов.
10. Варикозное расширение вен нижних конечностей Бессимптомный ТГВ выявляется у ~4,6% пациентов с варикозом.
11. Химиотерапия, лучевая и гормональная терапия онкопациентов - сама по себе химиотерапия увеличивает частоту ТГВ до 5–12,5% (за 3–12 месяцев), в зависимости от препарата и типа опухоли. link.springer.com +1
12. Врождённые тромбофилии – нарушения свертывающей системы крови (фактор V Лейден, дефицит антитромбина/протеинов C и S) Годовая частота ТГВ у носителей мутации фактора V Лейден: 0,41% (против 0,19% у не носителей). При дефиците антитромбина — выше. При сочетании с приёмом КОК — до 4,62% в год. 
13. Остаточный ранее перенесённый венозный тромбоз Риск рецидива: 17,5% через 2 года, 24,6% через 5 лет, 30,3% через 8 лет. Один из сильнейших предикторов повторного ТГВ. 

Уровень 4 — Низкий, но статистически значимый (ТГВ у 0,1–1%)

14. Беременность и послеродовый период Общая частота ВТЭО: 1–2 на 1000 беременностей (0,1–0,2%). В послеродовом периоде — в 5 раз выше, чем во время беременности. Первые 3 недели после родов — пик. После кесарева сечения риск удваивается.
15. Семейный анамнез тромбозов у близких родственников Относительный риск ~3 раза, но абсолютная частота в общей популяции остаётся <1%, если нет других факторов
16. Приобретённые тромбофилии (антифосфолипидный синдром и др.) Годовая частота ТГВ зависит от конкретного состояния.

Уровень 5 — Очень низкий абсолютный риск (<0,1%)

17. Приём комбинированных оральных контрацептивов Абсолютная частота ВТЭО: 20–40 случаев на 100 000 женщин в год (0,02–0,04%). Относительный риск 3–5-кратный, но абсолютный — крайне мал. В первые 6 месяцев приёма — до 12 на 10 000 (0,12%). 
18. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) Сопоставима с КОК — 20–40 на 100 000 в год. Относительный риск 2–4 раза. 
19. Длительное положение сидя (авиаперелёты >4 ч, вождение) -относительный риск 2,8 раза, но абсолютный — единицы на 10 000. Риск дозозависим: +18% на каждые 2 часа поездки.
20. Ожирение (ИМТ >30) Относительный риск ~2 раза. Абсолютная частота — примерно 2–4 на 1000 в год.
21. Различные воспалительные, инфекционные и аутоиммунные заболевания – риск варьирует, сильно зависит от конкретного заболевания. 
22. Курение
23. Возраст >40 лет (и особенно >70 лет) Частота растёт экспоненциально: 17 на 100 000 (40–49 лет) → 232 на 100 000 (70–79 лет). После 70 лет — в 10 раз выше, чем до 50. 
24. Сдавление вен извне (опухолью, кистой Бейкера и др.). Механический фактор — зависит от степени и длительности сдавления.
25. Малоподвижный образ жизни / длительное пребывание в неудобной позе
26. Дегидратация (обезвоживание)

Симптомы и признаки тромбоза глубоких вен

При развитии такой патологии, как тромбоз глубоких вен, симптомы не всегда чётко выражены и могут быть схожи с проявлениями других заболеваний. Пациенты чаще обращают внимание на такие признаки:

• боль или чувство тяжести и распирания в конечности (часто в икрах) – симптомы усиливаются при ходьбе или стоянии, сдавлении икроножных мышц и при сгибании стопы вверх;
• изменение цвета кожи – появляется синюшность или бледность;
• отёк конечности – может быть внезапным, нарастающим;
• расширение поверхностных сосудов – возникает из-за замедления оттока крови по основному руслу;
• кожа в области поражения становится горячей;
• уплотнение, болезненность по ходу сосуда;

Классификация и виды

Классификацию болезни проводят по нескольким критериям.

По уровню поражения сосуда:

• дистальный тромбоз – тромб располагается в глубоких венах голени. В этом случае поражены нижние части конечности, например, вены голени, икроножные вены.
• проксимальный тромбоз - тромб распространяется на подколенную, бедренную, подвздошные и нижнюю полую вену, что повышает риск развития ТЭЛА и требует своевременной диагностики и лечения. 

Причина развития: для оценки риска повторного тромбоза и определения продолжительности лечения необходимо учитывать причины его развития.

• спровоцированный — возникший на фоне воздействия факторов риска (вышеперечисленных);
• неспровоцированный — развившийся без видимых причин.

По характеру расположения сгустка внутри сосуда тромбоз может быть:

• Пристеночный - сгусток прилегает вплотную к стенке сосуда, а просвет остаётся частично открытым, ток крови сохраняется, но затруднён.
• Окклюзивный - сгусток закрывает просвет сосуда и препятствует току крови. Патология сопровождается выраженными симптомами, отёком (есть значительный риск осложнений).
• Флотирующий - кровяной сгусток не фиксирован к стенке вены, есть высокая вероятность его отрыва и попадания в жизненно важные органы, например, в лёгочные артерии. Такая форма считается особенно опасной.

По характеру течения:

• Острый тромбоз. Развивается в течение нескольких часов или дней. В этот период тромб ещё рыхлый и нестабильный, что делает процесс наиболее опасным в плане тромбоэмболии лёгочной артерии.
• Подострый тромбоз. Возникает спустя несколько недель после формирования тромба. Воспаление становится менее выраженным, тромб закрепляется, прорастает соединительной тканью.
• Хронический тромбоз. Вена постепенно перекрывается, формируется сеть коллатеральных (обходящих) сосудов. На первый план выходят проявления хронической венозной недостаточности: отёчность, тяжесть, изменения кожи.

Осложнения

Наиболее опасным последствием ТГВ считают - тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА). Это угрожающее жизни состояние возникает, если оторвавшийся сгусток отрывается и попадает в лёгочную артерию. При появлении признаков ТЭЛА - резкой, неожиданной боли в груди, одышки, кровохарканья, учащённого сердцебиения, потери сознания - необходимо немедленно обратиться за срочной врачебной помощью.

К другим опасным последствиям ТГВ относятся:

• Посттромботический синдром. Патология появляется из-за повреждения венозных клапанов, может сопровождаться отёками, болью, нарушениями питания тканей и появлением таких осложнений, как экзема и трофические язвы.
• Флегмазия. Тяжёлая форма тромбоза, которая проявляется нарушением оттока крови от поражённой области, сопровождается массивным отёком, цианозом и сильной болью.
• Венозная гангрена. Крайняя степень флегмазии, когда из работы выключены даже мельчайшие сосуды, отводящие кровь непосредственно от тканей.

Уменьшить риск тяжёлых последствий помогает своевременное обращение к врачу за диагностикой и лечением.

Диагностика

Первичную диагностику чаще всего выполняют терапевты или хирурги. Однако основным специалистом, занимающимся постановкой диагноза и лечением данной патологии, является флеболог или сосудистый хирург. Также могут быть привлечены врачи смежных специальностей: кардиолог, гематолог, ревматолог, эндокринолог и другие.

Чтобы установить диагноз, врач проводит:

• Сбор анамнеза и физическое (физикальное) обследование — осмотр, пальпацию конечностей.
• Лабораторные исследования — общий и биохимический анализ крови, коагулограмму, включая определение уровня D-димера и факторов свёртываемости, по показаниям – анализы на врожденные нарушения свертывания крови (тромбофилии)
• Инструментальное обследование — дуплексное ультразвуковое исследование вен (УЗДС), которое позволяет определить местоположение, распространённость тромбоза, характер перекрытия просвета вены, состояние и структуру тромба.

Лечение

Лечение ТГВ подбирается индивидуально. Основная задача терапии - предотвратить увеличение и распространение тромба, снизить риск ТЭЛА и повторного тромбоза, а в дальнейшем - уменьшить вероятность развития посттромботического синдрома. В большинстве случаев основой лечения является консервативная терапия.

В зависимости от клинической ситуации могут дополнительно применяться компрессионная терапия и хирургические методы (открытые или эндоваскулярные).

Хирургическое лечение

Ведущие методы хирургического лечения:

• Тромбэктомия/тромбэкстракция. Во время операции сгусток хирургически удаляют из сосуда. Тромбэктомия бывает открытой (выполняется через разрез) или эндоваскулярной, когда внутрь сосуда через прокол вводится катетер, «высасывающий» тромб.
• Селективная или системная тромболитическая терапия: методы направлены на растворение тромба, но кардинально отличаются по способу введения, дозировкам лекарства и рискам осложнений. Взависимости от локализации тромба, критичности состояния пациента и времени, прошедшего с момента появления симптомов (терапевтического окна).
• Постановка кава-фильтра. Выше места расположения тромба внутрь вены устанавливают специальную сетку, которая задерживает оторвавшиеся части тромба и не даёт им мигрировать в крупные сосуды.
• Пликация сосуда. Выше места прикрепления сгустка накладывают клипсу или прошивают сосуд так, чтобы вместо одного крупного канала сформировалось несколько мелких. Это сохраняет движение крови, но препятствует проходу тромба в верхние отделы.

Консервативное лечение

Основные компоненты консервативного лечения:

• Медикаментозная терапия. Применяются антикоагулянты (кроворазжижающие препараты), препятствующие росту сгустка и предотвращающие образование новых тромбов.
• Эластичная компрессия. Ношение компрессионного трикотажа помогает уменьшить отёк, улучшить венозный отток и предотвратить дальнейшее распространение тромба.
• Местная терапия. Может включать локальную гипотермию (применение холода) для уменьшения боли, а также местные противовоспалительные, обезболивающие препараты или антикоагулянты в виде мазей и гелей.
• Режим. До инструментального обследования пациентам с ТГВ обычно предписан строгий постельный режим для снижения риска отрыва тромба. После обследования врач может разрешить физическую активность, улучшающую венозный отток. Объём допустимых упражнений следует согласовать с лечащим доктором в каждом конкретном случае.

Важно: режим, местная и компрессионная терапия не заменяют системную антикоагулянтную терапию при тромбозе глубоких вен.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ТГВ зависит от локализации и распространённости тромбоза, причины его возникновения, своевременности начала лечения и наличия сопутствующих заболеваний. При правильно подобранной терапии у большинства пациентов удаётся предотвратить прогрессирование заболевания и снизить риск серьёзных осложнений.

Профилактика тромбоза глубоких вен включает такие меры:

• Физическая активность. Регулярные умеренные нагрузки (ходьба, плавание, езда на велосипеде) улучшают кровообращение и предотвращают застой крови в венах. При сидячей работе важно делать перерывы для разминки каждые 1-2 часа.
• Контроль веса. Это важно, так как избыточная масса тела повышает нагрузку на сосуды.
• Питьевой режим. Достаточное потребление воды (1,5-2 литра в день) помогает поддерживать нормальную вязкость крови.
• Отказ от курения. Никотин повреждает стенки сосудов и повышает вязкость крови.
• Контроль хронических заболеваний. Необходимо регулярно наблюдаться у врача, следить за артериальным давлением, уровнем сахара в крови.
• Регулярное комплексное медицинское обследование. Особенно актуально для тех, кто относится к группе риска: людей с избыточным весом, малоподвижным образом жизни, различными хроническими заболеваниями.

При варикозной болезни часто рекомендовано ношение компрессионного белья (чулки, гольфы, эластичные бинты), которое подбирается по согласованию с сосудистым хирургом / флебологом.

После хирургических вмешательств и при других ситуациях с высоким риском тромбоза врач может назначить специальные профилактические мероприятия, включая антикоагулянтную терапию.

Преимущества лечения в ФНКЦ