Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы (РПЖ) — злокачественная опухоль, возникающая из клеток эпителия органа, чаще всего из протоков. Болезнь отличается агрессивным течением, склонностью к раннему распространению, поздней выявляемостью.

В России ежегодно регистрируется примерно 14 тысяч новых случаев, причём 58% из них уже на IV стадии. По уровню смертности рак поджелудочной занимает пятое место среди онкологических заболеваний.

Патогенез и общая информация

Развитие рака поджелудочной железы начинается с поломок в ДНК клеток эпителия, выстилающего её протоки. Эти изменения заставляют клетки делиться быстрее. Так формируется злокачественная опухоль (неоплазию), склонная к бесконтрольному росту. Новообразование приобретает способность к инвазии (проникновению в здоровые ткани), а также метастазированию — образованию вторичных очагов в других, отдалённых органах. Метастазы у пациентов могут возникать до того, как первичное образование становится крупным и проявляет себя. 

Причины возникновения

В большинстве случаев рак ПЖ развивается спорадически и не имеет чётко выраженной наследственной предрасположенности. Однако у ряда пациентов заболевание связано с генетическими болезнями. К ним относятся:

• синдром Пейтца-Егерса;
• синдром Линча;
• наследственные патологии молочной железы и яичников, вызванные мутациями в генах BRCA1, BRCA2.

Хотя точная причина рака поджелудочной железы не выяснена, существуют условия, способствующие его возникновению.

Факторами риска РПЖ являются:

• курение — повышает риск в несколько раз;
• хронический панкреатит — особенно при длительном течении;
• сахарный диабет, чаще 2 типа;
• ожирение, низкая физическая активность;
• дефицит витамина D;
• злоупотребление алкоголем;
• возраст — риск увеличивается после 60 лет;
• профессиональные вредности — контакт с химическими веществами (пестицидами, растворителями).

Перечисленные факторы могут действовать как изолированно, так и в сочетании, усиливая риск злокачественной трансформации клеток.

Классификация и виды рака поджелудочной железы

Существует несколько классификаций патологии: в зависимости от места расположения, степени распространения новообразования, а также от типа опухолевых клеток.

По локализации:

• рак головки ПЖ — самая частая форма, которая характеризуется желтухой, болями, снижением аппетита;
• рак тела железы — встречается реже, симптомы появляются позже: боли в животе и спине, потеря веса;
• рак хвоста железы — наиболее редкая форма, часто обнаруживается уже с метастазами.

Ситуацию, когда опухоль охватывает всю железу, называют тотальным поражением.

По типу опухолевых клеток (гистологическая классификация)

К основным разновидностям по этому признаку относятся:

• протоковая аденокарцинома — наиболее распространённый и агрессивный тип (около 90% случаев);
• муцинозная аденокарцинома — реже встречающаяся форма с более медленным ростом;
• нейроэндокринные опухоли — медленнорастущие, могут вырабатывать гормоны, иногда протекают бессимптомно.

Также существует редкий тип, который чаще встречается у детей — панкреатобластома.

Стадии рака поджелудочной железы

Для определения стадии врачи используют международную классификацию TNM, где оцениваются три показателя: размер и распространение опухоли (T), поражение лимфатических узлов (N), наличие отдалённых метастазов (M). Эта система помогает определить прогноз и выбрать тактику лечения.

Размер опухоли (T):

• Tis — опухоль на самой ранней стадии, неоплазия не выходит за пределы эпителиальной ткани (карцинома in situ);
• T1 — образование до 2 см в наибольшем размере, не выходит за пределы ПЖ;
• T2 — опухоль от 2 до 4 см, ограничена железой;
• T3 — более 4 см, но не затрагивает крупные сосуды;
• T4 — образование распространяется на жизненно важные сосуды (чревный ствол, верхнюю брыжеечную или печёночную артерию), считается нерезектабельной.

Распространённость на соседние лимфатические узлы (N):

• N0 — лимфатические узлы не поражены;
• N1 — поражено от 1 до 3 лимфоузлов;
• N2 — поражены 4 и более лимфоузлов.

Метастазирование в отдалённые органы (M):

• M0 — нет отдалённых метастазов;
• M1 — выявлены метастатические очаги в отдалённых органах, чаще всего в лёгких, печени, брюшине или костной ткани.

Выход опухолевого процесса за пределы первичного очага, в том числе проникновение в лимфатические узлы и отдалённые органы, нередко ухудшает прогноз и сужает возможности выбора лечебной тактики.

Симптомы рака поджелудочной железы

Вначале заболевание может никак не проявлять себя.
Первые симптомы во многом зависят от анатомического расположения опухоли. Так, при локализации опухоли в головке поджелудочной железы одним из первых признаков становится механическая желтуха, которая возникает на фоне сдавления жёлчных протоков. У пациентов с раком тела железы характерно появление болей и потеря веса уже на ранних стадиях.
Иногда первым признаком становится недавно выявленный сахарный диабет, особенно у пожилых пациентов без лишнего веса.

Типичные проявления заболевания:

• Желтуха. Она проявляется пожелтением кожи и склер, кожным зудом, потемнением мочи, обесцвечиванием кала.
• Болевой синдром. Боль может возникать в эпигастрии, левом подреберье, спине. По мере роста образования она может усиливаться, становиться мучительной. 
• Потеря веса. Уменьшение массы тела происходит даже при обычном питании. Это связано с нарушением пищеварения и снижением активности ферментов поджелудочной железы.
• Слабость, утомляемость. Общая слабость появляется на фоне прогрессирующего истощения организма и анемии, особенно при распространённом процессе.
• Снижение аппетита. Многие пациенты начинают отказываться от еды, особенно от жирной пищи. Появляется ощущение тяжести после еды.
• Тошнота, вздутие живота, нестабильный стул. Нарушение переваривания пищи приводит к диспепсическим расстройствам. Может появляться жирный, зловонный стул (стеаторея).

Проявления рака поджелудочной железы неспецифичны, поэтому обследование при подозрении на эту патологию должно быть комплексным.

Диагностика

Чтобы подтвердить диагноз и определить стадию заболевания, врач назначает ряд обследований. К ним относятся анализы крови, визуализационные методы, а также специальные тесты на онкомаркеры. Всё это помогает точно оценить, где расположена опухоль, насколько она распространена и какое лечение подойдёт пациенту.

Лабораторные методы диагностики

Среди лабораторных исследований используют:

• Общий (развёрнутый) анализ крови. Помогает выявить анемию, признаки воспаления, повышение СОЭ.
• Биохимические тесты крови. Особенно важны показатели уровня билирубина, щелочной фосфатазы, печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), глюкозы.
• Коагулограмма. Оценивается состояние системы свёртывания крови. На фоне рака поджелудочной железы свёртываемость крови может повышаться, из-за чего возрастает риск тромбообразования.
• Общий анализ мочи. Используется как вспомогательный метод для оценки функции почек, для выявления билирубина в моче при желтухе.

Эти исследования необходимы как для постановки диагноза, так и для выбора подходящего метода лечения, особенно перед операцией или химиотерапией.

Инструментальные методы диагностики

Для визуализации первичного очага и метастазов используют:

• УЗИ органов брюшной полости. Помогает выявить опухоль, увеличенные лимфоузлы, расширение жёлчных протоков, признаки метастазов.
• КТ. Является одним из основных методов диагностики. Позволяет точно определить размеры опухоли, её распространённость, поражение соседних органов. Чаще всего проводится с контрастированием.
• МРТ. Используется для уточнения результатов КТ, особенно при подозрении на метастазы в печень или мягкие ткани. МРХПГ (специальный вид МРТ) позволяет оценить состояние жёлчных и панкреатических протоков.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Эндоскопическое обследование двенадцатиперстной кишки и желудка, проводится для оценки распространения опухолевого процесса на эти органы (сдавление, инвазия).
• Эндосонография. Эндоскопическое ультразвуковое исследование, выполняемое через пищевод и желудок. Это чувствительный метод, позволяющий выявить даже небольшие новообразования. Эндосонография может использоваться для проведения биопсии  — получения биоматериала для гистологического исследования.
• Биопсия. Необходима для подтверждения диагноза, особенно если планируется химиотерапия без операции. Материал получают с помощью иглы под контролем УЗИ или КТ, либо во время эндоскопического исследования.

Для выявления метастазов, которые не видно на обычной КТ, назначают позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ/КТ).

Онкомаркеры рака поджелудочной железы

Дополнительные тесты, позволяющие заподозрить онкологию поджелудочной железы:

• СА 19-9. Является основным маркером при этом виде рака. Он может указывать на наличие опухоли, но также встречается при воспалении или желтухе. Используется не столько для диагностики, сколько для оценки динамики заболевания и эффективности лечения.
• РЭА (раково-эмбриональный антиген). Может быть повышен при злокачественных новообразованиях. Дополнительный маркер рака ПЖ.
• Хромогранин А. Применяется для определения нейроэндокринных опухолей.

Важно понимать, что ни один из онкомаркеров не является абсолютно точным, поэтому они всегда оцениваются в совокупности с результатами других исследований.

Лечение

Выбор лечебной стратегии определяется стадией онкологического процесса, состоянием здоровья пациента и морфологическими особенностями новообразования. В терапии рака поджелудочной железы применяются хирургические методы, лекарственная противоопухолевая терапия, а при отдельных показаниях — облучение. На практике чаще всего используется комбинация этих методов.

Хирургическое лечение

Операция остаётся единственным радикальным методом, который может обеспечить полное удаление опухоли и шанс на длительную ремиссию. Однако хирургическое лечение возможно только в случаях, когда рак не пророс в жизненно важные сосуды и не дал отдалённых метастазов.

Основные виды оперативных вмешательств:

• Панкреатодуоденальная резекция. Проводится при локализации опухоли в головке ПЖ. В рамках вмешательства удаляют саму головку, фрагмент желудка, двенадцатиперстную кишку, жёлчный пузырь и часть общего жёлчного протока.
• Дистальная резекция. Выполняется при опухоли тела или хвоста железы и предполагает удаление этих зон органа. Часто в ходе вмешательства удаляют селезёнку, так как она расположена близко к хвосту железы.
• Тотальная панкреатэктомия. Хирург удаляет орган полностью. Такое вмешательство проводят редко, в крайних случаях, когда поражён весь орган.

После операции возможны проблемы с перевариванием пищи и повышение уровня сахара в крови, поэтому назначается ферментная и сахароснижающая терапия.

Химиотерапия

Лекарственная противоопухолевая терапия — это лечение препаратами, которые уничтожают опухолевые клетки или замедляют их рост. Химиотерапия бывает:

• неоадъювантная — применяется на этапе подготовки к хирургическому вмешательству с целью уменьшить объём опухоли и повысить шансы на её полное удаление;
• адъювантная — проводится после операции, чтобы снизить вероятность повторного развития заболевания и уничтожить возможные микроскопические остатки опухолевых клеток;
• при нерезектабельных и метастатических формах — как основной метод лечения.

Чаще всего применяются такие схемы, как FOLFIRINOX (включает приём фолиновой кислоты, 5-фторурацила, иринотекана, оксалиплатина) или комбинация гемцитабина с паклитакселом.

Лучевая терапия

Радиотерапия используется реже и, как правило, в составе комбинированного лечения. Её задача — уменьшить опухоль, повлиять на болевой синдром или воздействовать на отдельные метастазы.

Показания для лучевой терапии:

• невозможность проведения операции;
• мучительные боли при распространённом процессе;
• облучение отдельных метастатических очагов, например, в костях или головном мозге.

Лучевая терапия проводится курсами. Возможные побочные эффекты — усталость, покраснение кожи, тошнота. Эти проявления обычно обратимы и исчезают после завершения лечения.

Осложнения

РПЖ может провоцировать осложнения, особенно на поздних стадиях. Некоторые из них связаны с ростом самой опухоли, другие — с нарушением функций органа или последствиями терапии.

Основные возможные состояния:

• Механическая желтуха. Опухоль может перекрывать жёлчные протоки, из-за чего нарушается отток желчи. Это нарушение приводит к пожелтению кожи и склер, зуду, потемнению мочи, а также может провоцировать воспаление желчевыводящих путей (холангит).
• Снижение массы тела и истощение (кахексия). Нарушение переваривания пищи, потеря аппетита и воздействие опухоли на обмен веществ вызывают резкое похудение и общую слабость.
• Развитие сахарного диабета. Повреждение ПЖ нарушает выработку инсулина, из-за чего у пациента может развиться сахарный диабет. У больных, уже имеющих сахарный диабет, состояние может ухудшиться.
• Панкреатическая недостаточность. Железа перестаёт вырабатывать ферменты, необходимые для переваривания пищи. Пациенты с панкреатической недостаточностью страдают от вздутия, поносов: стул становится обильным, полуоформленным, частым. Возникает необходимость в ферментозаместительной терапии.
• Асцит. При распространении опухоли на брюшину может скапливаться жидкость в брюшной полости. Подобное состояние вызывает чувство тяжести, одышку, отёки. Живот больного может увеличиваться в объёмах.
• Кровотечения. В случае прорастания опухоли в стенки желудка, кишечника или сосуды возможно внутреннее кровотечение.
• Инфекционные осложнения после операции. Как и при любом хирургическом вмешательстве, могут возникнуть воспаления, несостоятельность швов, свищи.

Большинство осложнений можно контролировать при своевременном обращении к врачу. Даже при распространённой форме заболевания терапия облегчает состояние пациента.

Прогноз выживаемости

Наиболее важным фактором, влияющим на выживаемость, является стадия, на которой выявлена опухоль. Если рак обнаружен на раннем этапе и возможно хирургическое удаление новообразования, то шансы на долгосрочное выживание существенно возрастают.

Общая пятилетняя выживаемость при раке поджелудочной железы не превышает 10%. Подобный прогноз связан с тем, что чаще всего болезнь выявляется на поздних стадиях и у пожилых пациентов. В случае распространённого или метастатического процесса средняя продолжительность жизни у пациентов редко превышает один год.

На исход также влияет общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, а также чувствительность опухоли к проводимому лечению. В последние годы появляются новые подходы к лечению РПЖ — современные схемы химиотерапии, таргетная терапия, назначение экспериментальных препаратов в рамках клинических исследований. Всё это даёт пациентам дополнительные шансы.

Профилактика и рекомендации

Рак поджелудочной железы относится к заболеваниям, которые трудно предупредить, особенно если речь идёт о наследственных формах.

Однако можно снизить риск возникновения рака поджелудочной железы и улучшить качество жизни после лечения. Для этого рекомендуются следующие меры:

• Избавление от никотиновой зависимости. Курение — один из главных факторов риска. Отказ от сигарет снижает вероятность развития злокачественных опухолей.
• Контроль веса. Ожирение увеличивает нагрузку на поджелудочную железу, повышает риск воспаления и онкологических заболеваний.
• Здоровое питание. В рационе должны преобладать овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, нежирное мясо и рыба. Стоит ограничить жареное, копчёное, переработанное мясо и сладости.
• Регулярная активность. Физическая деятельность улучшает обмен веществ, помогает контролировать уровень сахара и поддерживает вес в норме.
• Контроль уровня глюкозы в крови. Сахарный диабет второго типа повышает риск РПЖ. При наличии диабета важно соблюдать рекомендации эндокринолога.
• Лечение хронического панкреатита. Длительное воспаление поджелудочной железы может привести к злокачественной трансформации тканей. Наблюдение у гастроэнтеролога обязательно.
• Ограничение вредных условий труда. При работе с химическими веществами важно использовать средства индивидуальной защиты, проходить медосмотры.

Людям, в семьях которых были случаи РПЖ или других онкозаболеваний, рекомендуется регулярное наблюдение у врача.

Преимущества лечения рака поджелудочной железы в ФНКЦентре

В ФНКЦ выполняются все виды хирургических вмешательств, в том числе панкреатодуоденальные и дистальные резекции, реконструктивные операции при поражении сосудов. Если есть необходимость, проводится предоперационная подготовка, которая может включать установку дренажей, стентирование жёлчных протоков, коррекцию обмена веществ и обезболивание.

Для пациентов с нерезектабельными и метастатическими формами доступна современная химиотерапия по международным протоколам, включая схемы FOLFIRINOX, GEMCAP, а также таргетные и экспериментальные препараты в рамках клинических исследований. Есть возможность проведения молекулярно-генетического тестирования, в том числе на мутации в генах BRCA, PALB2, KRAS.

Врачи центра также назначают симптоматическую и поддерживающую терапию. Она включает обезболивание, назначение ферментов, контроль гликемии и коррекцию питания. Пациенты получают не только лечебную, но и психологическую поддержку, включая работу с онкопсихологом.

Наличие собственной диагностической базы — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ, лабораторных и морфологических исследований — позволяет ускорить постановку диагноза и быстро начать лечение.

После завершения основного курса терапии пациенты остаются под наблюдением специалистов центра, проходят регулярные обследования и, при необходимости, получают дополнительную помощь.