Эндокардит

Эндокардит — это воспалительное поражение внутренней оболочки сердца, эндокарда, которое может затрагивать сердечные клапаны, стенки сердца, внутрисердечные устройства. Чаще всего болезнь имеет инфекционную природу: она вызывается бактериями или грибами, проникающими в организм разными путями.

Считается, что здоровый и неповреждённый эндокард является устойчивым к инфицированию. Однако если внутренняя оболочка сердца повреждается, и в кровоток попадают бактерии (бактериемия), то на клапанах сердца образуются микротромбы, к которым в неблагоприятных условиях прикрепляются бактерии. Такие процессы могут происходить у пациентов с хроническими очагами инфекции, при выполнении инвазивных медицинских манипуляций. 

Микроорганизмы, осевшие на клапанах и пристеночном эндокарде, размножаются, постепенно они обрастают слоями клеток крови (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов), фибрина. Так на внутренних стенках сердца или клапанах образуются вегетации — плотные полипозные образования с язвенным дефектом в основании. Частички вегетаций могут отрываться и с током крови попадать в другие органы, вызывая воспаление или закупорку сосудов. Кроме того, инфекция распространяется на прилегающие соединительные ткани сердца, что может приводить к деформации, прободению, разрыву клапанов.

Микроорганизмы, фиксирующиеся на клапанах, опасны еще тем, что вызывают бактериемию. Массивное распространение бактериальных токсинов и антигенов по организму с током крови приводит к развитию системного воспаления, интоксикации.

Осложнения инфекционного эндокардита возникают не только из-за повреждения клапанных структур, закупорки кровеносных сосудов тромбами, но и на фоне аутоиммунных процессов, то есть повреждения собственными антителами здоровых клеток и органов, включая почки, суставы, кожу.

Если болезнь не лечить, пациент может погибнуть от осложнений.

Причины и факторы риска

Инфекционный эндокардит развивается из-за проникновения в кровоток микроорганизмов (бактерий, грибов), которые закрепляются на эндокарде, вызывают воспаление внутренней оболочки сердца.

Сегодня известно более 130 возбудителей болезни, наиболее частыми из них являются:

• стафилококки (S. aureus, коагулазонегативные стафилококки) — до 70% случаев;
• стрептококки, включая зеленящие, S. bovis — 12-29%;
• энтерококки — около 10-20%;
• грамотрицательные представители группы HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella, Kingella);
• реже — другие грамотрицательные бактерии, анаэробы, грибы (Candida, Aspergillus).

Вид возбудителя во многом зависит от формы и причины инфекционного эндокардита. Так, у пациентов с врождёнными пороками сердца (ВПС) возбудителями часто являются зеленящие стрептококки, у наркозависимых, принимающих вещества внутривенно, — золотистые стафилококки, а при раннем эндокардите протезированных клапанов преобладают стафилококки, грамотрицательные микроорганизмы.

Вероятность заболевания возрастает при таких состояниях:

• врождённые или приобретённые пороки сердца;
• травмы, ревматические или атеросклеротические повреждения клапанов;
• наличие протезированных клапанов, электрокардиостимулятора, других внутрисердечных устройств;
• проведённые инвазивные процедуры — катетеризация вен, операции на сердце, стоматологические вмешательства;
• хронические воспалительные заболевания кожи, мочевыводящих путей, кишечника;
• частые, длительные внутривенные вливания, включая химиотерапию;
• применение инъекционных психоактивных веществ;
• пожилой возраст, дегенеративные изменения клапанных структур.

Также факторами, провоцирующими развитие бактериального эндокардита, могут стать иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию и применение иммуносупрессоров.

Симптомы

Клиническая картина эндокардита многолика, она зависит от формы болезни, вида возбудителя, состояния сердца и иммунной системы пациента. Заболевание может развиваться остро или постепенно, маскируясь под другие патологии.

Общие признаки связаны с инфекцией или интоксикацией организма:

• повышение температуры до 37,5–39,5 C;
• ознобы, ночная потливость;
• слабость, снижение аппетита, потеря массы тела;
• увеличение печени, селезёнки.

Кардиальные проявления обусловлены разрушением клапанных структур. К ним относятся появление новых шумов при аускультации сердца, а также признаки сердечной недостаточности — одышка, отёки, быстрая утомляемость, деформация пальцев по типу барабанных палочек, а ногтей — по типу часовых стёкол.

Внесердечные проявления, которые связаны с тромбоэмболией и иммунными реакциями:

• признаки инсульта или инфаркта миокарда эмболического происхождения;
• боли в пояснице при эмболии почечных артерий;
• появление узелков Ослера (болезненные образования на пальцах);
• геморрагические пятна на ладонях, подошвах (очаги Джейнуэя), кровоизлияния в сетчатку (пятна Рота), подногтевые кровоизлияния;
• отёки, повышение давления, кровь в моче, другие проявления аутоиммунного поражения почек (гломерулонефрита);
• боль, воспаление суставов на фоне полиартрита.

Заболевание может протекать атипично, особенно у пожилых пациентов, а также людей с ослабленным иммунитетом, когда лихорадка выражена слабо или вовсе отсутствует.

Классификация

Эндокардит подразделяется на несколько видов, в зависимости от особенностей течения заболевания и локализации патологического процесса.

По стороне поражения сердца:

• левосторонний, когда поражается митральный, аортальный клапан, реже пристеночный эндокард;
• правосторонний, чаще в этом случае поражается трикуспидальный клапан, реже клапан лёгочной артерии.

По состоянию клапанов до болезни:

• первичный — развивается на ранее не повреждённых клапанах;
• вторичный — затрагивает уже изменённые клапанные структуры у пациентов с врождёнными или приобретёнными пороками, протезированными клапанами.

По течению:

• острый — характеризуется быстрым развитием инфекции, высокой температурой, тяжёлым состоянием;
• подострый — прогрессирует медленнее, симптомы менее выражены.

По повторяемости:

• рецидивирующий — повторяется менее чем через 6 месяцев после первого эпизод, вызван тем же возбудителем;
• повторный — возникает через полгода или позже, связан с тем же или с другим возбудителем.

По локализации процесса:

• эндокардит одного клапана (митрального, аортального, трикуспидального, клапана лёгочной артерии);
• поражение нескольких клапанных структур;
• патология протезированных клапанов;
• поражение внутрисердечных устройств (электродов кардиостимулятора, дефибриллятора, систем для ресинхронизирующей терапии);
• инфекция сосудистых протезов;
• поражение пристеночного эндокарда.

По обстоятельствам возникновения:

• внебольничный;
• нозокомиальный (связан с пребыванием в стационаре);
• эндокардит, связанный с оказанием медицинской помощи (например, при гемодиализе, установке катетеров, проведении химиотерапии);
• эндокардит у людей, принимающих инъекционные наркотики.

Точное определение типа болезни помогает врачу выбрать оптимальную тактику лечения, прогнозировать возможные осложнения.

Осложнения

Эндокардит может приводить к осложнениям, которые нередко определяют тяжесть течения и прогноз заболевания. Они бывают сердечными, сосудистыми, внесердечным.

Сердечные осложнения:

• Формирование клапанной недостаточности — частичное разрушение створок вызывает обратный ток крови. Сердце пытается компенсировать эти изменения. Но со временем его ресурс истощается, и развивается сердечная, сердечно-лёгочная недостаточность.
• Разрыв створок или сухожильных хорд — внезапное нарушение работы клапанного аппарата может привести к острой сердечной недостаточности.
• Абсцессы миокарда — инфекция распространяется на окружающие ткани, повреждение сердечной мышцы опасно развитием нарушений сократимости и проводимости.

Прогрессирующая сердечная недостаточность — итог большинства структурных повреждений, часто требующий хирургического вмешательства.

Сосудистые осложнения:

• тромбоэмболии — отрыв фрагментов вегетаций приводит к инсульту, инфаркту миокарда, эмболии лёгочной артерии или ишемии конечностей;
• инфекционные аневризмы — поражение сосудистой стенки микроорганизмами вызывает её истончение и риск разрыва с массивным кровотечением.

Инфекционные осложнения:

• сепсис — в тяжёлых случаях происходит генерализованное распространение инфекции по организму;
• абсцессы различных органов (головного мозга, почек, печени, селезёнки) — у пациента могут развиваться ограниченные очаги гнойного воспаления, маскирующиеся под другие заболевания и осложняющие диагностику.

Иммунные осложнения:

• гломерулонефрит — повреждение почек образовавшимися иммунными комплексами, которое проявляется протеинурией и гематурией;
• васкулиты — воспалительные изменения сосудов с петехиальными высыпаниями и кровоизлияниями;
• артриты — поражение суставов, сопровождающееся болью, ограничением движений.

Осложнения могут появляться на любом этапе развития болезни, поэтому так важна ранняя диагностика и постоянное наблюдение за пациентом с эндокардитом.

Диагностика

Диагноз эндокардит устанавливается на основании клинических данных, лабораторных исследований, визуализирующих методов. Важную роль играют критерии Дюка, которые объединяют микробиологические, инструментальные показатели.

Клиническая оценка:

• сбор анамнеза — внимание к перенесённым операциям на сердце, наличию протезов, внутрисердечных устройств, эпизодам внутривенного введения наркотиков;
• анализ жалоб — длительная лихорадка, ознобы, ночная потливость, похудение могут свидетельствовать о развитии заболевания;
• физикальное обследование — для патологии характерно появление новых шумов сердца, спленомегалии (увеличение селезёнки), специфических признаков (узелки Ослера, пятна Джейнуэя).

Лабораторные методы:

• микробиологическое исследование крови (гемокультура) — основной способ выявления возбудителя;
• общий анализ крови — выявляет лейкоцитоз, анемию, ускоренное СОЭ;
• биохимические показатели — для болезни характерно повышение С-реактивного белка, прокальцитонина;
• иммунологические тесты — выявление ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов.

Инструментальная диагностика:

• эхокардиография (трансторакальная и чреспищеводная) — основной метод для выявления вегетаций, абсцессов, несостоятельности клапанного аппарата;
• компьютерная томография и МРТ — при помощи этих методов уточняется наличие абсцессов, инфекционных аневризм, эмболических осложнений;
• ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ и ОФЭКТ/КТ — используются при протезированном клапане и внутрисердечных устройствах, позволяют выявить скрытые очаги воспаления.

Дополнительные исследования:

• электрокардиография — оценка нарушений ритма, проводимости;
• рентгенография органов грудной клетки — на рентгенограммах выявляются признаки застойной сердечной недостаточности, определяется увеличение сердца;
• УЗИ органов брюшной полости — при помощи исследования можно обнаружить увеличенную селезёнку, почечные осложнения.

Точная диагностика возможна только при комплексной оценке данных. 

Лечение

Терапия патологии включает антибактериальные препараты, хирургические вмешательства и дополнительные меры для предотвращения осложнений. Выбор тактики зависит от формы заболевания, возбудителя и состояния пациента.

1. Антибактериальная терапия

Назначается сразу после взятия крови на посев. Схема подбирается с учётом возбудителя и его чувствительности:

• при стрептококковом эндокардите врачи используют бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) в сочетании с аминогликозидами;
• при стафилококковом — препараты оксациллинового ряда, при MRSA (эндокардите, вызванном метициллинрезистентным золотистым стафилококком) — ванкомицин или даптомицин;
• энтерококковая инфекция лечится комбинацией ампициллина с гентамицином.

Длительность курса антибиотикотерапии составляет 2-6 недель, а у пациентов с заражением протезированных клапанов она длится дольше.

Грибковый эндокардит требует применения амфотерицина B или эхинокандинов, часто в сочетании с хирургическим удалением поражённых клапанных структур.

2. Хирургическое лечение

Операция проводится при выраженной клапанной недостаточности, абсцессах, неконтролируемой инфекции или повторных эмболиях. Вмешательство предполагает замену поражённого клапана протезом либо проведение реконструктивной операции на собственном клапане. При угрозе тяжёлых осложнений хирургическое лечение врачи выполняют экстренно.

3. Антитромботическая терапия

Выполняется с осторожностью, так как есть риск кровотечений при разрушении сосудов, инфекционных аневризмах. Показания врачи определяют индивидуально, особенно у пациентов с протезированными клапанами.

4. Поддерживающая терапия

Пациенту по показаниям проводятся:

• коррекция водно-электролитного баланса;
• лечение сердечной недостаточности (диуретики, препараты, увеличивающие силу сердечных сокращений и поддерживающие давление);
• при необходимости — кислородотерапия, респираторная поддержка в отделении интенсивной терапии.

Эффективное лечение возможно только при тесном взаимодействии кардиологов, инфекционистов, кардиохирургов, специалистов интенсивной терапии.

Лечение эндокардита при беременности

Воспаление эндокарда у беременных встречается редко, но протекает особенно тяжело. Ситуация осложняется ограничениями в выборе лекарственных препаратов и необходимостью учитывать риски как для матери, так и для плода.

Особенности антибактериальной терапии:

• при подборе антибиотиков исключают препараты с доказанным тератогенным действием;
• предпочтение отдают бета-лактамам (пенициллинам, цефалоспоринам и другим), которые считаются относительно безопасными в период беременности;
• лечение проводится только в условиях стационара под контролем кардиолога, акушера-гинеколога.

Хирургическое лечение:

• операция во время беременности показана при жизнеугрожающих осложнениях (разрушение клапана, тяжёлая сердечная недостаточность, неконтролируемая инфекция);
• по возможности вмешательство откладывают до стабилизации состояния или после родоразрешения;
• в экстренных случаях операция проводится с применением кардиопульмонального шунтирования, которое сопряжено с высоким риском для плода.

Акушерская тактика:

• решение о сроках и способе родоразрешения принимается индивидуально;
• при активном эндокардите предпочтительнее кесарево сечение, так как роды через естественные пути повышают риск бактериемии и тяжёлых осложнений;
• новорождённые находятся в группе риска по внутриутробному инфицированию и требуют наблюдения неонатолога.

Лечение эндокардита при беременности представляет собой сложную задачу, где необходимо сочетать антибактериальную терапию, при необходимости — хирургические вмешательства и ведение родов. Успех возможен только при работе мультидисциплинарной команды — кардиолога, кардиохирурга, анестезиолога-реаниматолога и акушера-гинеколога.

Прогноз и профилактика

Прогноз при эндокардите остаётся серьёзным. Несмотря на успехи современной медицины, госпитальная летальность достигает 15-30%, а в течение года после эпизода умирают до 40% пациентов. Риск летального исхода выше у возрастных больных, при стафилококковой или грибковой инфекции, а также поражении протезированных клапанов. Тяжёлое течение часто сопряжено с сердечной недостаточностью, сепсисом, эмболическими осложнениями. 

В то же время ранняя диагностика, адекватная антибактериальная терапия и своевременное хирургическое вмешательство способны значительно повысить выживаемость.

Профилактика направлена на снижение риска возникновения эндокардита у пациентов с факторами риска, она включает такие ключевые меры:

• регулярное наблюдение у кардиолога пациентов с пороками сердца, протезированными клапанами или внутрисердечными устройствами;
• санация хронических очагов инфекции — полости рта, кожи, мочевыводящих путей;
• строгое соблюдение правил асептики при медицинских манипуляциях;
• антибиотикопрофилактика у пациентов высокого риска перед стоматологическими и другими инвазивными вмешательствами;
• отказ от внутривенного употребления наркотиков, снижение бытовых факторов, способствующих попаданию бактерий в кровь.

Также остаётся важным информирование пациентов о первых признаках эндокардита и необходимости немедленного обращения за медицинской помощью.

Преимущества лечения в ФНКЦентре

Пациенты с эндокардитом в Федеральном научно-клиническом центре получают плановую или экстренную помощь, соответствующую современным клиническим рекомендациям, международным стандартам.

В клинике применяются современные информативные методы диагностики, включая ПЭТ/КТ, МРТ, проводится полный спектр хирургических вмешательств на сердце.

Лечение болезней сердца ведётся мультидисциплинарной командой — кардиологами, инфекционистами, кардиохирургами, специалистами интенсивной терапии. Подобный подход обеспечивает высокий уровень безопасности, а также индивидуальный подбор тактики для каждого пациента, что повышает эффективность лечения