Недостаточность митрального клапана

Митральной недостаточностью (МН) называют состояние, когда при сокращении левого желудочка часть крови возвращается в полость левого предсердия. Такое явление возникает из-за неплотного смыкания или неполноценности митрального клапана, расположенного между этими камерами сердца. Минимальное количество крови может просачиваться через сомкнутые створки даже у совершенно здоровых людей, однако в некоторых случаях из-за поражения клапанного аппарата объём возвращающейся жидкости становится значительным. Такую патологию рассматривают как порок сердца — недостаточность митрального клапана.

Патогенез

Недостаточность клапана, разделяющего камеры сердца — патология, при которой во время систолы возникает возвратный ток крови из желудочка в предсердие. Такой обратный ход крови иначе называют митральной регургитацией.

Митральный клапан — это один из двух атриовентрикулярных клапанов, разделяющих предсердия и желудочки. Клапанные структуры поддерживают правильную гемодинамику, то есть поступательное продвижение крови в сердце. Митральным называют двустворчатый клапан, расположенный в левой половине органа.

Когда происходит сокращение предсердия, створки клапана открываются. Кровь перемещается в полость левого желудочка. После того как эта камера сердца наполняется, наступает очередь сокращения желудочка. Давление в сообщающихся камерах сначала уравнивается, и клапан закрывается. При сомкнутых створках давление в желудочке продолжает нарастать. Затем кровь выталкивается в аорту, начиная свой путь к органам и тканям человеческого тела.

При митральной недостаточности часть крови выталкивается через неполноценную клапанную структуру обратно в предсердие. При этом объём крови в заполняющемся предсердии дополнительно увеличивается. В следующем сократительном цикле возросший объём вновь перемещается в желудочек. Из-за избытка жидкости увеличивается давление в полости: желудочек испытывает дополнительную нагрузку, он перенапрягается. Со временем регургитация приводит к патологическому расширению полостей сердца, нарушает работу миокарда. Признаки митральной недостаточности часто проявляют себя в виде медленно развивающегося ухудшения функций сердечно-сосудистой системы.

Недостаточность митрального клапана — второй по частоте встречаемости клапанный порок сердца, уступает лишь аортальному стенозу. В развитых странах патология обнаруживается у 5 человек из 10 тысяч населения.

Классификация и стадии заболевания

Патологию систематизируют по нескольким признакам. По характеру течения рассматривают митральную недостаточность:

• острую;
• хроническую.

Анализируя причины возникновения болезни, выделяют:

• первичную митральную недостаточность — развивается как самостоятельное заболевание, чаще всего имеет врождённый характер;
• вторичную — возникает как следствие других патологий.

Вторичную форму недостаточности, в свою очередь, разделяют на 2 типа:

• Ишемическая — развивается на фоне ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда. Структуры клапана в этом случае остаются неповреждёнными, но ослабевают, не закрываются с достаточной силой.
• Функциональная — происходят органические изменения в клапанной структуре.

В зависимости от тяжести течения различают степени митральной недостаточности:

1. Лёгкая. Обратный ток крови происходит маленькой струёй, по центру клапана. Ток крови занимает менее 20% от площади предсердия.
2. Умеренная. Струя захватывает от 20 до 30% площади предсердия. Предсердие слегка расширено. Увеличения желудочка не наблюдается.
3. Тяжёлая. Возвратная струя занимает более 40% предсердия. Объём выброса крови — более 60 мл. Выражено увеличение предсердия и желудочка. Повышено давление в лёгочной артерии.

В Международной классификации заболеваний патологии присвоены коды I 34.0 (недостаточность митрального клапана), Q 23.3 (врождённая недостаточность).

Причины

Митральный клапанный аппарат представляет собой сложную анатомическую структуру. Две створки клапана, передняя и задняя — это тонкие соединительнотканные лепестки с утолщением в срединной части. Линия смыкания лепестков имеет неровную поверхность. Створки делятся на сегменты, промежутки между которыми называют комиссурами. К телу и краям створок, к комиссурам крепится целая система поддерживающих хорд. В состав клапанного аппарата входит также фиброзное кольцо, окружающее створки, и папиллярные мышцы, связывающие клапан с миокардом желудочка.

Причинами недостаточности клапана могут быть такие структурные изменения:

• аномальное увеличение размера фиброзного кольца;·
• дефект (отверстие) в створке;
• расщепление створки;
• пролапс (провисание) створок;
• растяжение или укорочение хорд;
• обрыв хорд;
• перерастяжение папиллярных (сосочковых) мышц;
• гипоплазия мышц;
• сращение комиссур.

Врождённые изменения в строении клапанного аппарата могут быть связаны с генетическими нарушениями или с воздействием неблагоприятных факторов во время беременности. Среди наследственных факторов можно назвать болезни, при которых нарушается синтез белков соединительной ткани. К ним относятся синдромы Элерса-Данлоса, Марфана, дистрофическая миотония Штейнерта и др. При этих патологиях в клапанном аппарате развивается миксоматозная дегенерация — истончение эластичных фибриновых волокон. В соединительной ткани скапливается рыхлое мукоидное вещество. Створки при этом теряют упругость, хорды становятся менее прочными, перерастягиваются. В результате края створок смыкаются неплотно. Иногда может произойти разрыв истончённой хорды.

Причиной приобретённой клапанной недостаточности выступают:

• ишемическая болезнь сердца, инфаркт;
• ревматизм;
• инфекционный эндокардит;
• доброкачественные новообразования в полости сердца (миксомы);
• кардиомиопатии;
• амилоидоз, саркоидоз, системная волчанка и др.

Иногда клапанная недостаточность может быть следствием хирургических вмешательств на сердце, результатом потери стабильности имплантированного клапана.

Симптомы

Клапанная недостаточность может долгое время оставаться бессимптомной. Появление у пациента жалоб связано, как правило, с ухудшением гемодинамики и сократительной функции миокарда. Наблюдаются такие признаки недостаточности митрального клапана:

• утомляемость;
• одышка, возникающая первоначально при физической нагрузке, а затем и в покое;
• приступы удушья;
• учащённое сердцебиение, тахикардия;
• головокружение, слабость;
• боли в груди, в области сердца — тянущие, давящие, реже колющие;
• учащённое дыхание, ощущение недостатка воздуха;
• неравномерное сердцебиение, аритмии;
• отёки конечностей;
• кратковременные обмороки;
• приступы паники, повышенная тревожность.

Ишемическая форма клапанной недостаточности может проявлять себя симптомами стенокардии — приступами боли за грудиной, появляющейся при нагрузке и отдающей в плечо, левую руку, шею.

При тяжёлой форме острой МН первым проявлением болезни в некоторых случаях выступает отёк лёгких.

Осложнения

На фоне митральной недостаточности могут развиться такие осложнения:

• острая или хроническая сердечная недостаточность;
• дилатация (патологическое расширение) камер сердца;
• отёк лёгких;
• тромбоэмболия;
• инфаркт, инсульт;
• инфекционный эндокардит;
• жизнеугрожающие аритмии;
• лёгочная гипертензия (повышение давления в сосудах лёгких).

Редким осложнением может быть синдром внезапной сердечной смерти.

Диагностика

При диагностике митральной недостаточности доктор-кардиолог опирается на такие исследования:

• аускультация, выслушивание тонов сердца — на пике сокращения желудочка слышен характерный высокочастотный звук, переходящий затем в позднесистолический шум;
• измерение пульса — может наблюдаться учащённое сердцебиение, нарушение ритма;
• ЭКГ — регистрируются нарушения ритма и проводимости;
• эхокардиография — ультразвуковое исследование, показывающее состояние клапанного аппарата сердца;
• МРТ, КТ сердца — помогает визуализировать картину изменений;
• фонокардиография — регистрирует звуковые феномены, тоны сердца, шумы;
• рентгенография — позволяет оценить размеры, конфигурацию сердца и его камер;
• УЗИ сердца — показывает состояние клапана и величину регургитации — обратного хода крови;
• холтеровское мониторирование — регистрирует изменения ритма на протяжении суток.

Проводятся лабораторные тесты — общий анализ крови и мочи, биохимический анализ, тест на газы крови, коагулограмма. Врач оценивает общее состояние организма, выявляет возможные сопутствующие патологии (анемию и др.).

При подготовке к оперативному лечению выполняется предоперационный комплекс обследований.

По показаниям назначаются консультации смежных специалистов — невролога, терапевта, пульмонолога, кардиохирурга, анестезиолога.

Лечение

Комплексное лечение митральной недостаточности может включать как терапевтические, так и хирургические методы. Мероприятия позволяют улучшить работу сердца, снять симптомы, стабилизировать состояние пациента на долгий срок. При выборе тактики ведения пациента врач учитывает выраженность гемодинамических нарушений, симптоматики, изменений в сердечной мышце. При лёгкой бессимптомной форме заболевания специального лечения не требуется. Пациенту дают рекомендации по профилактике прогресса болезни — ведению здорового образа жизни, допустимости физических нагрузок. Появление признаков декомпенсации говорит о необходимости медикаментозной терапии. При тяжёлой форме болезни, а также при острой патологии ведущим методом лечения выступает хирургический.

Консервативное лечение

Терапевтические методы могут применяться как основной способ лечения или в рамках подготовки пациента к операции. Назначаются препараты таких групп:

• сердечные гликозиды, улучшающие работу сердца;
• сосудорасширяющие средства — вазодилататоры;
• антиаритмические средства;
• диуретики (мочегонные);
• калийсберегающие средства;
• антиагреганты, препятствующие тромбозу;
• бета-адреноблокаторы, снижающие стрессовую нагрузку на сердце.

При выраженной клинической картине врач может порекомендовать пройти лечение в стационаре, под наблюдением специалистов.

Хирургические методы

К хирургическим способам лечения клапанной недостаточности прибегают при острой форме патологии, а также при средней и тяжёлой степени хронической болезни. Кардиохирург выбирает метод операции, исходя из характера и выраженности изменений, симптоматики, состояния пациента. Выполняются такие виды вмешательства:

• реконструкция (восстановление, пластика) клапана открытым способом;
• протезирование клапана открытым способом;
• реконструкция или имплантация клапана транскатетерным (закрытым) способом.

При открытой операции на время вмешательства подключается система искусственного кровообращения.

Транскатетерный метод — наиболее современный, малоинвазивный вариант проведения операции. Биопротез доставляется в сердце через крупные сосуды под контролем инструментальных средств слежения.

Реабилитация после операции

После хирургического лечения сердечного клапана пациенту требуется комплексная кардиореабилитация. Её цель — постепенная, поэтапная активизация и восстановление нормальной работы сердечной мышцы и всей сердечно-сосудистой системы. Над реабилитационной программой работает мультидисциплинарная команда специалистов. Помогать пациенту в восстановлении начинают как можно раньше, в отделении интенсивной терапии. Интенсивность зависит от состояния больного. Ранняя активизация улучшает физическое состояние пациента, позволяет уже к выписке достичь хороших результатов.

Затем восстановительные мероприятия продолжаются амбулаторно. Прорабатывается индивидуальная программа физических тренировок. Оптимальный режим восстановления физической формы, увеличения интенсивности лечебно-физкультурных нагрузок выбирается после нагрузочного тестирования. Пациенту дают рекомендации по диете, образу жизни, обучают специальным упражнениям. Ведётся регулярный контроль ЭКГ, показателей работы сердечно-сосудистой системы.

Преимущества лечения в ФНКЦ

Кардиология — одно из профильных направлений деятельности ФНКЦ ФМБА. На базе центра действуют три крупнейших отделения кардиохирургии и рентген-хирургических методов лечения. Хирурги с большим практическим опытом выполняют операции на сердце любой сложности. Специалисты проводят как классические вмешательства на открытом сердце, так и рентгенэндоваскулярные и минимально инвазивные кардиохирургические манипуляции. Постоянно разрабатываются и внедряются новые методы лечения. 

Подробная диагностика выполняется с привлечением новейшего оборудования последнего поколения. Проводятся междисциплинарные консилиумы. Для удобства пациентов разработаны комплексные программы кардиологического обследования.

Тактика лечения основывается на актуальных клинических протоколах и формируется индивидуально для каждого больного. Комплексные реабилитационные программы помогают восстановиться после перенесённой болезни.