Стеноз аортального клапана

Определение и эпидемиология

Стеноз аортального клапана (САК) или аортальный стеноз (АС) — сужение устья аорты, которое препятствует нормальному току крови из левого желудочка (ЛЖ) в аорту, а также вызывает перепад давления между левым желудочком и аортой. В результате миокарду приходится преодолевать повышенное сопротивление, что вызывает перегрузку левого желудочка.

САК относится к одному из самых распространённых пороков сердца. У мужчин болезнь встречается чаще, чем у женщин. При этом с возрастом риск развития патологии увеличивается.

Заболеваемость аортальным стенозом продолжает расти. Основная причина роста числа пациентов — старение населения. Поскольку эффективных способов предотвратить развитие АС сегодня не существует, врачи ожидают, что количество больных будет только увеличиваться в ближайшие десятилетия.

Причины аортального стеноза

Главная причина АС у взрослых — дегенеративные изменения клапана между левым желудочком и аортой и отложение на нём кальция. Створки клапана утолщаются, теряют подвижность, из-за чего отверстие аорты сужается, и кровь проходит в неё с трудом. Кальцинированный артериальный стеноз во многом схож по течению с атеросклерозом и характеризуется отложением липидов, воспалением, кальцификацией.

Другие причины стеноза аортального клапана:

• Врождённые аномалии. У пациентов может наблюдаться врождённое сужение аорты, или же изменение аортального клапанного аппарата, когда он содержит две створки вместо трёх. В последнем случае тот быстро изнашивается, поэтому порок может развиться уже в молодом возрасте.
• Ревматическое поражение клапана. При этой патологии створки срастаются между собой, деформируются, а затем на них откладывается кальций.
• Более редкие причины. К развитию патологии могут приводить воспалительные и атеросклеротические изменения клапанного аппарата. Аортальный стеноз может быть последствием лучевой терапии, инфекционного эндокардита, заболеваний соединительной ткани (синдром Марфана и другие).

Чаще всего стеноз аортального клапана развивается постепенно, годами, и долго может не давать симптомов.

Классификация аортального стеноза

Аортальный стеноз классифицируется по локализации сужения, а также по степени тяжести.

1. По локализации сужения:
• клапанный АС — наиболее частая форма, связана с поражением створок аортального клапана;
• подклапанный АС — редкая форма, возникает из-за появления мембранного или фиброзного кольца чуть ниже аортального клапана;
• надклапанный АС — редкая форма, обусловлена появлением мембранной структуры или сужением восходящей аорты выше клапана.
2. По степени тяжести (гемодинамическим показателям):

• Лёгкая степень. Средний градиент, то есть перепад давления между левым желудочком и аортой, не превышает 25 мм.рт.ст. Максимальная скорость потока крови в аорте не превышает 3,0 м/с. Площадь отверстия аорты до 1,5 см2.
• Умеренная степень. Средний градиент находится в пределах 25-40 мм.рт.ст. Максимальная скорость потока крови в аорте в пределах 3.0-4.0 м/с. Площадь отверстия аорты составляет 1,0-1,5 см2.
• Тяжёлая степень. Средний градиент превышает 40 мм.рт.ст. Максимальная скорость потока крови в аорте составляет более 4.0 м/с. Площадь отверстия аорты меньше 1,0 см2.

Тяжесть АС определяют по результатам ЭхоКГ (УЗИ сердца) и ультразвуковой допплерографии. Чем выше скорость кровотока в аорте и перепад давления между левым желудочком и аортой, а также чем меньше площадь аортального отверстия, тем тяжелее степень стеноза.

Симптомы

Клиническая картина аортального стеноза формируется постепенно. На ранних стадиях жалобы могут отсутствовать, но по мере развития патологии появляются характерные признаки заболевания:

• одышка — сначала при физической нагрузке, затем и в покое; отражает застой крови в лёгких и снижение сократительной функции сердца;
• боль или давление за грудиной — приступ стенокардии, связанный с недостаточным кровоснабжением миокарда;
• головокружение и обмороки — возникают из-за снижения мозгового кровотока при нагрузке или резкой смене положения тела;
• повышенная утомляемость и слабость — результат уменьшения сердечного выброса и ухудшения доставки кислорода к тканям;
• сердцебиение и перебои в работе сердца — проявление нарушений ритма, связанных с перегрузкой левого желудочка.

На стадии декомпенсации появляются признаки сердечной недостаточности — отёки, увеличение печени, затруднение дыхания в положении лёжа, акроцианоз (посинение участков тела, удалённых от сердца).

Аускультативными признаками аортального стеноза являются грубый систолический шум в точках выслушивания аортального клапана, ослабление I и II тонов на аорте. При декомпенсации сердечной недостаточности у пациентов в лёгких выслушиваются влажные хрипы, крепитация.

После появления симптомов прогноз ухудшается. Одышка, боли, обмороки — сигнал к немедленной оценке показаний к операции.

Осложнения аортального стеноза

САК долго может протекать без симптомов, но при прогрессировании заболевания развивается целый ряд опасных осложнений, связанных с перегрузкой ЛЖ, снижением сердечного выброса:

• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). По мере прогрессирования болезни левый желудочек расширяется, начинает хуже сокращаться. Постепенно это приводит к застою крови в лёгочных сосудах. Клинически ХСН проявляется одышкой, затруднением дыхания в положении лёжа и ночными приступами удушья. К одышке присоединяются отёки ног, асцит, то есть скопление жидкости в брюшной полости.
• Нарушения ритма. Гипертрофия, ишемия миокарда создают условия для развития фибрилляции предсердий (ФП), желудочковой экстрасистолии и тахикардий. Эти аритмии часто ухудшают гемодинамику и могут стать причиной внезапной смерти.
• Стенокардия. Даже без выраженного атеросклероза коронарных артерий у пациентов с тяжёлым стенозом развивается ишемия миокарда, так как утолщённая сердечная мыщца требует больше кислорода, а коронарный кровоток ограничен. Боль за грудиной напоминает типичную стенокардию напряжения.
• Инфекционный эндокардит. Повреждённый клапан — благоприятная среда для оседания бактерий, которое может привести к воспалению и разрушению клапанных створок.
• Тромбоэмболические осложнения. На фоне фибрилляции предсердий или после протезирования клапана возможны тромбоэмболии сосудов мозга, почек, лёгких.
• Внезапная сердечная смерть. Риск возрастает после появления симптомов, особенно при физическом усилии. Основные причины — фатальные аритмии и выраженная ишемия миокарда.

Таким образом, без своевременного лечения осложнения САК приводит к тяжёлой сердечной недостаточности, ухудшению качества и сокращению продолжительности жизни пациентов.

Диагностика аортального стеноза

Диагноз аортального стеноза устанавливается на основании совокупности жалоб, данных анамнеза и физикального осмотра, данных диагностических методов обследования, ЭхоКГ. После установления диагноза определяются показания для хирургического лечения.

Для оценки состояния пациента проводятся следующие исследования:

• ЭхоКГ (УЗИ сердца) — ультразвуковые методы является основным инструментом в диагностике аортального стеноза. С их помощью оценивают размеры клапанного отверстия, скорость прохождения крови через него и разницу давлений между левым желудочком и аортой.
• ЭКГ — фиксирует признаки гипертрофии левого желудочка и возможные нарушения ритма.
• Rg грудной клетки — выявляет увеличение размеров сердца, признаки венозного застоя в лёгких.
• Коронарография — обязательна перед операцией для исключения сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС).
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография сердца — уточняет степень кальциноза клапана и помогает при планировании хирургического вмешательства.
• Лабораторные анализы — включают тесты крови и мочи для оценки общего состояния, определение свёртываемости крови и уровня натрийуретического пептида (NT-proBNP), отражающего тяжесть сердечной недостаточности.

При лёгком стенозе эхокардиографию проводят один раз в несколько лет, при умеренном — ежегодно, при тяжёлом — каждые 6-12 месяцев. Полученные данные позволяют своевременно определить момент, когда операция становится необходимой.

Лечение аортального стеноза

Тактика ведения пациентов с АС, в первую очередь, показания к хирургической коррекции, во многом основана на присутствии или отсутствии симптомов.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия не устраняет само сужение аорты, но помогает контролировать симптомы, стабилизировать состояние пациента до операции.

Основные направления консервативного лечения:

• Профилактика обострения ревматической патологии. Пациентам с ревматическим стенозом назначаются антибактериальные препараты пенициллинового ряда, предотвращающие повторные атаки стрептококковой инфекции.
• Контроль АД. Гипертонию лечат аккуратно, чтобы не вызвать резкое падение давления. Возможен приём ингибиторов АПФ или сартанов, с постепенным подбором доз.
• Терапия сердечной недостаточности. Используют диуретики, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, иногда — нитраты, но с осторожностью. При декомпенсации возможен приём вазодилататоров под контролем врача.
• Антикоагулянтная терапия. Назначается при фибрилляции предсердий, после протезирования клапана или при риске тромбоэмболий. Цель — профилактика инсульта и тромбозов.
• Контроль липидного обмена. Статины не замедляют прогрессирование стеноза, но применяются для профилактики атеросклероза и ИБС.

Рекомендуется ограничение чрезмерных физических нагрузок, контроль массы тела, отказ от курения, ежегодное ЭхоКГ для оценки динамики процесса.

Хирургические методы лечения

Единственный эффективный способ устранить стеноз аортального клапана — операция. 

Основные хирургические методы лечения САК – открытое протезирование аортального клапана и транскатетерная имплантация

Хирургическое протезирование аортального клапана

Относится к основным и наиболее эффективным методам лечения. Вмешательство выполняется на «открытом сердце» с применением аппарата искусственного кровообращения. Старый клапан в ходе операции удаляется, пациенту вживляется искусственный протез, который может быть механическим или биологическим.

Транскатетерная имплантация клапана (TAVI/ТИАК)

Является малотравматичным вариантом вмешательства. Выполняется через бедренную артерию без разреза грудной клетки. Под контролем аортографии и чреспищеводной ЭхоКГ искусственный клапанный протез проводится через аорту, а затем расправляется баллоном.

Баллонная вальвулопластика

Выполняется как временная мера стабилизации состояния или используется в качестве паллиативной помощи, так как эффект от лечения у взрослых временный. К месту сужения аортального клапана через бедренную артерию подводится тонкий катетер под рентгеноконтролем. На конце катетера расположен баллон. Раздуваясь, он разрывает спайки, суживающие просвет аорты. После этого баллон сдувают, а катетер извлекают.

Таким образом, на ранних стадиях аортального стеноза важна динамическая оценка состояния, но при появлении симптомов или признаков сердечной дисфункции операция становится единственным эффективным методом лечения, значительно продлевающим жизнь пациента и улучшающим её качество.

Реабилитация после операции

Реабилитация после хирургического протезирования аортального стеноза направлена на восстановление функции сердца, стабилизацию гемодинамики и постепенное возвращение пациента к привычной активности.

В раннем послеоперационном периоде пациент находится под постоянным наблюдением в отделении реанимации, где контролируются показатели кровообращения, дыхания и свёртываемости крови. После стабилизации состояния проводится постепенная активация — дыхательная гимнастика, упражнения для профилактики застойных явлений, короткие прогулки по палате. Назначается медикаментозная поддержка, включающая антикоагулянты, анальгетики и препараты, регулирующие сердечный ритм.

В течение следующих недель восстанавливается физическая активность. Пациенту подбирают щадящий двигательный режим, рекомендуют лечебную физкультуру и регулярные осмотры кардиолога. Особое внимание уделяется контролю артериального давления, частоты сердечных сокращений и уровня МНО при приёме антикоагулянтов. При необходимости проводится коррекция дозировок и обучение самоконтролю.

Через несколько месяцев после операции рекомендовано санаторно-курортное долечивание. В этот период продолжают приём назначенных препаратов, проводят контроль ЭКГ, ЭхоКГ и лабораторных показателей. 

Период восстановления может длиться несколько месяцев. После транскатетерной имплантации клапана (TAVI) восстановление проходит быстрее по сравнению с классическим протезированием.

Реабилитационные мероприятия под медицинским наблюдением позволяют снизить риск осложнений, улучшить функцию сердца и обеспечить долгосрочную стабильность результата операции.

Прогноз и профилактика аортального стеноза

Без хирургического вмешательства прогноз при стенозе аортального клапана неблагоприятный. После появления первых симптомов — одышки, стенокардии или обмороков — средняя продолжительность жизни составляет 2-3 года.

У бессимптомных пациентов заболевание может долгое время прогрессировать медленно, однако у большинства со временем развивается сердечная недостаточность.

После протезирования или транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) прогноз значительно улучшается:

• нормализуется сердечный выброс;
• уменьшаются симптомы;
• восстанавливается физическая активность;
• повышается выживаемость и качество жизни.

Пятилетняя выживаемость после успешного протезирования превышает 80%, особенно при своевременном вмешательстве.

Профилактика

Профилактические меры направлены на предупреждение развития стеноза и замедление его прогрессирования:

• Контроль артериального давления и уровня холестерина. Пациенту рекомендуется регулярно измерять АД, принимать препараты, назначенные врачом.
• Лечение хронических инфекций. Своевременная санация очагов инфекции (тонзиллит, кариес) снижает риск ревматического поражения клапанов.
• Профилактика ревматической лихорадки. После перенесённой ангины, вызванной стрептококковой инфекцией, важно проводить антибактериальную терапию.
• Профилактика инфекционного эндокардита. Пациентам с пороками клапанов или после операции на сердце перед стоматологическими и инвазивными процедурами назначают антибиотики.
• Коррекция образа жизни. Включает отказ от курения, поддержание нормального веса, умеренную физическую активность, ограничение соли и животных жиров.
• Регулярное наблюдение у кардиолога и выполнение Эхо-КГ.

Прогноз при аортальном стенозе напрямую зависит от того, насколько быстро поставлен диагноз и своевременно проведена операция. Ранняя диагностика и регулярное наблюдение позволяют сохранить сердечную функцию, предотвратить осложнения и обеспечить высокое качество жизни пациента.

Преимущества лечения аортального стеноза в ФНКЦентре

В ФНКЦ выполняется точная диагностика с использованием эхокардиографии, КТ, МРТ сердца и коронарографии, что позволяет определить степень стеноза и выбрать оптимальный способ лечения. В клинике активно применяются современные технологии, включая классическое протезирование клапана, малотравматичную транскатетерную имплантацию (TAVI).

Безопасность обеспечивается современным оборудованием и постоянным мониторингом состояния пациента. После операции проводится поэтапная реабилитация под медицинским наблюдением.

В дальнейшем организуется регулярный контроль у кардиолога с проведением ЭхоКГ и оценки эффективности назначенных препаратов, что помогает поддерживать стабильную работу клапана и хорошее самочувствие пациента.

ФНКЦ сочетает актуальные клинические стандарты и современные технологии, обеспечивая надёжные и долговременные результаты лечения аортального стеноза и других пороков сердца.