Стриктура мочеточника

Стриктура (стеноз) мочеточника — сужение просвета, из-за которого нарушается нормальный отток мочи из почки в мочевой пузырь. Стриктура может развиться на любом участке мочеточника с одной или двух сторон.

Чаще всего стриктура развивается постепенно. Под действием разных факторов (травмы, повреждения, длительно стоящие камни в мочеточнике) эластичные ткани мочеточника заменяются на фиброзные. Просвет мочеточника сужается, что приводит к нарушению оттока мочи из почки.

При выраженной стриктуре мочеточника почка перестаёт нормально работать. Развиваются такие заболевания, как пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз, почечная недостаточность.

Обнаружить патологию позволяют такие методы визуализации, как УЗИ, КТ, МРТ. Болезнь лечится хирургическим путём. В большинстве случаев выполняют лапароскопические вмешательства.

Причины

Мочеточники являются парными органами мочевой системы. Они представляют собой полые мышечные трубки, по которым моча из почек попадает в мочевой пузырь. Длина каждого мочеточника составляет около 25 см. Верхняя часть расположена в области живота, а нижняя — в области таза.

Возможные причины патологии:

• Мочекаменная болезнь. Камень, который долгое время стоит в мочеточнике, травмирует его стенку.
• Аномалии развития органов. Врождённые стриктуры и непроходимость чаще обнаруживаются в детском возрасте, реже — во взрослом. Обычно они возникают в местах соединения мочеточника с почкой или мочевым пузырём. Также орган может пережиматься добавочным сосудом почки.
• Осложнения операций. Стриктура может появиться после повреждения при уретеролитотрипсии — дроблении и удалении камней при помощи эндоскопа. Врач также может травмировать мочеточник во время операции на брюшной полости. Если травма пропускается, то в месте травмы может образоваться стриктура.
• Лучевая терапия органов брюшной полости, малого таза при раке. Процедура вызывает образование соединительнотканных спаек, в том числе, вокруг мочеточников.
• Инфекционные и воспалительные процессы. Спровоцировать стриктуру могут мочевые инфекции (туберкулёз), воспаление окружающих тканей.

Также мочеточник может сдавливаться извне опухолью органов брюшной полости или малого таза. Злокачественная обструкция (нарушение проходимости) не относится к истинным структурам, однако вызывает похожие симптомы.

Симптомы стриктуры мочеточника

Выраженность симптомов зависит от степени сужения. Небольшие стриктуры могут не проявлять себя.

Выраженные сужения приводят к различным патологическим процессам:

• гидронефроз (расширение почки);
• пиелонефрит (воспаление почки);
• мочекаменная болезнь;
• почечная недостаточность.

Пациенты предъявляют жалобы, которые характерны для болезней, перечисленных выше. Это могут быть:

• тупые или острые боли в боку и животе;
• мутная моча;
• повышенная температура тела;
• камни в почках;
• частые инфекции мочеполовых путей;
• общая слабость и снижение работоспособности;
• тошнота и рвота;
• уменьшение количества выделяемой мочи.

В тяжёлых случаях поражения почек возникают отёки ног и лица, одышка, слабость, аммиачный запах изо рта.

Патогенез

Болезни запускают образование фиброзной ткани в мочеточнике. Изменения могут затрагивать слизистую, подслизистый и мышечный слой его стенки. Постепенно нормальные структуры замещаются рубцовой тканью. В результате диаметр канала необратимо сужается, и его работа (отведение мочи) нарушается.

В участке выше стриктуры повышается давление на мочеточник. В результате он может растягиваться и удлиняться. Если в патологический процесс вовлекается почка, её лоханка (воронка, которая собирает мочу) расширяется. Развивается гидронефроз.

Классификация

Патология бывает врождённой и приобретённой (из-за травм и болезней). Если причина не установлена, патология считается идиопатической.

Поражение может быть односторонним и двусторонним. В первом случае патология затрагивает один мочеточник. Во втором в процесс вовлекаются оба органа.

При истинной структуре причиной сужения является рубцевание стенки мочеточника, при ложной — внешнее сдавление канала другими анатомическими структурами или опухолью.

Осложнения стриктуры мочеточника

Из-за нарушения оттока мочи от почек их работа может нарушаться. Застой мочи нередко приводит к частым инфекциям, воспалению почечной ткани. Повышение давления внутри почки опасно развитием гидронефроза и почечной недостаточности.

В тяжёлых случаях почка полностью перестаёт работать и возникает потребность в её удалении — нефрэктомии.

Чем ближе участок поражения находится к почке, тем выше риск этих осложнений и тем быстрее они развиваются. Вероятность развития почечной недостаточности больше у пациентов с двусторонними стриктурами, у людей с одной почкой, с болезнями почек.

Диагностика

Диагноз «стриктура мочеточника» ставит врач-уролог. Доктор опрашивает пациента, чтобы оценить его состояние, выявить предрасполагающие факторы, назначить обследование.

Диагностика включает различные методы визуализации почек, мочеточников и смежных органов:

• Ультразвуковое исследование брюшной полости. УЗИ — безопасный и информативный метод диагностики, поэтому выполняется в первую очередь. Исследование позволяет выявить стриктуру и оценить состояние смежных органов.
• Урография с контрастированием. Рентгенологическое исследование. Даёт информацию о состоянии почек и мочевыводящих путей. Выявляет сужения мочеточников и их особенности: расположение, тяжесть, протяжённость.
• МСКТ. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием — современный метод диагностики мочевой системы. Считается самым информативным неинвазивным обследованием у пациентов со стриктурами. С помощью МСКТ врач определяет уровень и протяжённость повреждения, состояние близлежащих тканей и органов (лимфоузлов, забрюшинной клетчатки). Метод даёт информацию о выделительной функции почек.
• Уретероскопия с биопсией. Предполагает эндоскопическое исследование мочеточника и забор образца тканей для гистологического исследования. Проводится при стриктурах неясного происхождения. Позволяет исключить рак.
• КТ или МРТ. Выполняются дополнительно, чаще в сложных случаях. Методики используются для визуализации мочевой системы и смежных органов. Последние могут влиять на состояние почек и мочеточников.

Лечение

Стриктуры мочеточника лечат хирургическим путём. Выбор доступа и методики зависит от состояния почек, длины и уровня сужения.

1. Пациентам с тяжёлыми поражениями верхних мочевых путей и с почечной недостаточностью проводят открытую или почечную нефростомию. В ходе вмешательства врач устанавливает внешний дренаж в полостную систему почки. После операции восстанавливается отток мочи от поражённой почки.
2. У пациентов со стриктурами небольшой протяжённости (1-2 см) врачи удаляют поражённый участок. Во время операции доктор иссекает суженную область мочеточника. Чтобы восстановить его проходимость, он создаёт новый анастомоз (соединение между полыми органами):

• при стриктурах верхней трети органа врач соединяет участок мочеточника с лоханкой почки;
• при сужении в средней части органа формируется анастомоз «конец в конец»;
• при патологии нижней трети мочеточник могут реимплантировать в другое место мочевого пузыря

1. Протяжённые стриктуры (более 2 см) — показание к проведению реконструктивно-пластических операций. В этом случае поражённый участок удаляют. Дефицит тканей замещают при помощи аутотрансплантата. Для этого чаще всего используют участок тонкой кишки, почечной лоханки, мочевого пузыря пациента. Пластика мочеточника даёт стойкий результат и требует высокого профессионализма от хирурга.
2. Пациентам со стриктурой из-за спаечных процессов выполняется уретеролизис. В ходе этой операции врач рассекает спайки вокруг мочеточников. Уретеролизис проводят самостоятельно и в сочетании с другими операциями при стриктурах.

Реконструктивные и пластические операции по возможности выполняют лапароскопическим путём. Врач вводит инструменты в брюшную полость через небольшие проколы на брюшной стенке. Они заживают достаточно быстро, риски развития осложнений после таких вмешательств минимальные.

В некоторых случаях для хирургического лечения стриктур врачи используют эндоскопические операции:

• рассечение спаек внутри уретры со стентированием;
• бужирование (расширение);
• баллонная дилатация (расширение);
• лазерная уретеротомия.

Эндоскопические методики дают временный эффект. Они редко используются в качестве самостоятельных операций. Обычно их проводят в составе других эндоскопических вмешательств. Например, дробления камней в мочеточнике.

Прогноз и профилактика

После выполнения реконструктивных и пластических вмешательств прогноз благоприятный. Особенно в тех случаях, когда операция проводилась на ранних стадиях, до развития хронической почечной недостаточности. Большую роль играет соблюдение врачебных рекомендаций.

Эндоскопические методики, как правило, не дают стойкого эффекта.

Специфических мер профилактики стриктур мочеточника не существует. Самое важное — своевременно лечить воспаления мочеполовой системы и другие заболевания, которые могут стать причиной сужения органа.