Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Этиология и патогенез

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это состояние, когда часть тромба, обычно начинающегося в венах ног или таза, попадает в легочные артерии и перекрывает кровоток. Это редкое, но опасное состояние, так как если кровь перестаёт кровоснабжать часть легкого, органы получают меньше кислорода, что может привести к повреждению тканей и осложнениям. Чаще всего ТЭЛА может быть связана с глубокими венозными тромбозами: тромб с током крови попадает в правое предсердие, затем в правый желудочек и далее в легочную артерию. Механическая обструкция ветви легочной артерии приводит к нарушению кровоснабжения части легкого. Степень поражения зависит от размера тромба. Чем больше тромб – тем больший калибр легочной артерии перекрывается и тем больший участок легкого перестает кровоснабжаться.

Существует три первичных фактора, влияющих на формирование тромба. Это − повреждение эндотелия, стаз или завихрения (турбулентность) кровотока и повышение свёртываемости крови. Они впервые были описаны немецким патологом Рудольфом Вирховым в 1856 году и названы его именем - триадой Вирхова.

В норме организм умеет растворять тромбы, но при определённых условиях этот процесс может нарушаться.

При тромбозе глубоких вен возникает локальная боль и отёк, но венозная обструкция быстро компенсируется обходными коллатеральными протоками. В итоге глубокие венозные тромбозы бессимптомны приблизительно у 50% пациентов и распознаются ретроспективно только после развития ТЭЛА.

Тромбы могут сформироваться в любом месте сердечно-сосудистой системы − в сердечных камерах, на клапанах, в артериях или капиллярах. Пристеночный тромбоз в ушке правого предсердия сердца – наблюдается при различных заболеваниях, сопровождающихся развитием сердечной недостаточности.

Парадоксальная эмболия встречается при наличии соустья между правыми и левыми камерами сердца (незаращение овального окна, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки). Тромбы, образовавшиеся на сердечных клапанах, обычно связаны с вегетациями. Бактериальные или грибковые гематогенные инфекции могут вызвать повреждение клапана, впоследствии приводя к формированию больших разрастаний тромботических масс на поверхности клапана сердца, например, при инфекционном эндокардите. Асептические вегетации могут также развиться на незаражённых клапанах при гиперкоагулянтных состояниях, например, при так называемом небактериальном тромботическом эндокардите. Реже асептический бородавчатый эндокардит (эндокардит Либмана − Сакса) развивается на фоне системной красной волчанки. Венозные тромбы иногда образуются в верхних конечностях, в перипростатическом сплетении, венах яичников и венах, расположенных вокруг матки. В некоторых случаях венозные тромбы обнаруживаются в венах брыжейки тонкой или толстой кишки, воротной или печёночной вене, в венах парапанкреатической жировой клетчатки.

Современные обследования и лечение позволяют управлять рисками и почти всегда улучшают прогноз, особенно если обратиться за медицинской помощью вовремя.

Факторы риска

К первичным (генетическим) причинам, способствующим развитию гиперкоагуляции, относятся несколько категорий факторов

Распространённые:

• мутация в гене фактора V (фактор V Лейдена);
• мутация в гене протромбина;
• мутация в гене метилтетрагидрофолата,

Редкие:

• дефицит антитромбина III;
• дефицит белка C;
• дефицит белка S

Очень редкие:

• дефекты фибринолиза

Среди вторичных (приобретённых) факторов риска выделяют факторы с высоким и низким риском тромбообразования.

Высокий риск тромбообразования:

• длительный постельный режим или иммобилизация;
• инфаркт миокарда;
• фибрилляция предсердий;
• повреждение ткани (хирургические операции, переломы, ожоги);
• рак;
• протезированные сердечные клапаны;
• диссеминированное внутрисосудистое свёртывание;
• гепарин-индуцированная тромбоцитопения;
• антифосфолипидный синдром (синдром антикоагулянта волчанки);

Низкий риск тромбообразования

• кардиомиопатия;
• нефротический синдром;
• гиперэстрогенные состояния (беременность);
• пероральное использование противозачаточных средств;
• серповидноклеточная анемия;
• курение.

Классификация и стадии развития

В настоящее время в кардиологии приняты несколько классификаций ТЭЛА.

По классификации Европейского общества кардиологов (ESC, 2008) выделяют ТЭЛА высокого и невысокого (промежуточного и низкого) риска.

Классификация Американской ассоциации сердца (AHA, 2011) предполагает следующие виды ТЭЛА:

• Массивная - поражено более 50% объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий).
• Заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией.
• Субмассивная − поражено 30−50% объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности.
• Немассивная − поражено менее 30% объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).

В отечественной литературе принята классификация В.С. Савельева (2001).

• ТЭЛА лёгкой степени тяжести - дефицит перфузии лёгочной паренхимы до 29%
• ТЭЛА средней степени тяжести - дефицит перфузии лёгочной ткани составляет при этом 30−44%.
• ТЭЛА тяжёлой формы клинического течения - дефицит перфузии – 45‒49%.
• ТЭЛА массивная - дефицит перфузии 60% и более.
• Наиболее высокий уровень летальности – более 15% – характерен для пациентов с массивной ТЭЛА.

Симптомы

Основные симптомы ТЭЛА включают одышку, внезапную слабость и боль в груди, которая может усиливаться при глубоком вдохе. Иногда появляются учащённое сердцебиение, головокружение или обмороки. Симптомы могут развиваться быстро или нарастать постепенно в течение нескольких часов или дней. Нестандартные проявления, такие как повышенная утомляемость, тревога, потливость, кашель или кровь в мокроте встречаются реже.

Из-за разнообразия симптомов ТЭЛА часто путают с лёгочными или сердечными заболеваниями, поэтому важно обратиться за медицинской помощью при любом резком ухудшении самочувствия.

В большинстве случаев (60–80%) лёгочная эмболия клинически бессимптомна, потому что тромбоэмболы малых размеров быстро деградируют путём фибринолиза, а бронхиальное кровообращение в этот период поддерживает жизнеспособность поражённой паренхимы лёгкого.

В 5% случаев может произойти внезапная смерть, развиться острая правожелудочковая недостаточность (острое лёгочное сердце) или сердечно-сосудистый коллапс (шок) при обтурации более 60% всего лёгочного кровотока крупным эмболом или множественными, одновременно возникшими, мелкими эмболами. Массивная лёгочная эмболия − одна из немногих причин мгновенной смерти, зачастую наступающей прежде, чем у человека возникает боль в груди или одышка. Закупорка веточек лёгочной артерии относительно мелкого и среднего калибра (10–15% случаев), представляющих артерии концевого типа, приводит к развитию лёгочного инфаркта.

У некоторых людей (менее 3% случаев) рецидивирующая, многократно повторяющаяся тромбоэмболия приводит к лёгочной гипертензии, хронической правосторонней сердечной недостаточности (хроническому лёгочному сердцу) и со временем к лёгочному сосудистому склерозу с тяжелой прогрессирующей одышкой.

Диагностика

Диагностика тромбоэмболия легочной артерии требует поэтапного плана.


1. Оценка клинической вероятности

Используют одну из признанных шкал:

• Wells score (шкала Уэллса)
• Geneva score (шкала Женевы)

Это позволяет отнести пациента к определенной категории вероятности ТЭЛА:

низкая, средняя, высокая.

2. Лабораторный тест — D-димер

При низкой или средней вероятности — определение уровня D-димера:

• Если D-димер норма — ТЭЛА маловероятна, диагноз исключается.
• Если D-димер повышен или вероятность высокая — проводится визуализация.
3. Визуализация.

Мультиспиральная КТ с контрастированием (МСКТ-ангиография) — метод выбора для подтверждения ТЭЛА.

При противопоказаниях к КТ - Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (V/Q сканирование).

4. Дополнительные методы

ЭКГ и Эхокардиография для оценки функции правого желудочка (признаки перегрузки или дисфункции) и поиск тромбов в правых отделах сердца.

УЗИ глубоких вен ног — для обнаружения источника тромба, особенно при отсутствии возможности проведения КТ.

5. Оценка тяжести и стратификация риска

Биомаркеры:

Повышение тропонина свидетельствует о ишемии правого желудочка.

Повышение BNP/pro-BNP указывает на дисфункцию правого желудочка.

Эхокардиографические признаки:

• Признак "60/60" — время ускорения в легочной артерии < 60 мс + максимальный градиент трикуспидальной регургитации < 60 мм рт. ст.
• Признак McConnell — сниженная сократимость свободной стенки правого желудочка.
6. Особые случаи

Если пациент гемодинамически нестабилен (артериальная гипотония) проводится эхокардиография для выявления тромбов «в ходу». Проведение КТ и V/Q нецелесообразно из-за тяжелого состояния.

Исследование на тромбофилии лишь при рецидивирующих или неспровоцированных ТЭЛА и у молодых пациентов.

Каждый этап алгоритма — это осознанный выбор врача на основе клинической ситуации и безопасности пациента. Обычно методы совмещают для точного диагноза. Пациенты с высокой вероятностью немедленно направляются на лечение.

Лечение

При подтверждённом диагнозе тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) — что делать дальше?

Тромбоэмболия лёгочной артерии — острое и опасное состояние, когда поражение легочного сосуда тромбом вызывает резкое ухудшение кровообращения и дыхания.

При подтверждении диагноза важно быстро и чётко приступать к лечению, чтобы снизить риск осложнений и смерти.

Помните, лечение должен назначать и контролировать врач! При первых признаках ТЭЛА немедленно обращайтесь за медицинской помощью!

Тромболитическая терапия

Таким образом, тромболитическая терапия применяется при массивной ТЭЛА с гипотензией, шоком или дисфункцией правого желудочка. Она направлена на быстрое растворение тромба, восстановление кровотока, снижение риска летального исхода. Основные препараты — альтеплаза, тенектеплаза и стрептокиназа, активирующие плазминоген, который разрушает фибриновые сгустки.

Терапия проводится в первые 48 часов, но эффективна и в течение 6–14 суток при сохранении симптомов. Противопоказания включают активное кровотечение, недавние операции, инсульт, тяжелую гипертензию. Тромболизис значительно снижает смертность, однако его использование ограничено у пациентов с высоким риском кровотечений. После процедуры обязательна антикоагулянтная терапия для профилактики рецидивов. 

Хирургические методы

При неэффективности консервативного лечения или наличии противопоказаний к тромболитикам применяются хирургические методы.

Тромбэктомия — радикальное удаление тромба из легочной артерии, выполняется при массивной ТЭЛА с угрозой жизни. Открытая операция требует искусственного кровообращения, но современные методы позволяют проводить эндоваскулярную тромбэктомию через катетер с меньшим риском.  

Установка кава-фильтра — альтернатива при рецидивирующей ТЭЛА и высоком риске кровотечений. Фильтр в нижней полой вене задерживает тромбы, предотвращая их миграцию в легкие. Однако метод не устраняет причину тромбоза, требует последующей антикоагуляции.  

Эмболэктомия с гипотермией используется в крайних случаях. Способ сочетает удаление тромба с защитой миокарда. В целом, хирургия ТЭЛА чаще применяется только при жизнеугрожающих состояниях. 

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия при ТЭЛА направлена на стабилизацию состояния пациента, коррекцию гипоксии и профилактику осложнений. Основные компоненты включают оксигенотерапию (при сатурации ниже 90%), инфузионную терапию для поддержания гемодинамики, инотропные препараты (норадреналин, добутамин) при шоке.  

Важно контролировать дыхательную функцию. При тяжелой дыхательной недостаточности возможна неинвазивная или искусственная вентиляция легких. Для купирования боли применяют мощные анальгетики, они также способны снижать нагрузку на малый круг кровообращения.  

Дополнительно назначают антиаритмические средства при фибрилляции предсердий и профилактику стресс-язв (применение ингибиторов протонной помпы). Пациентам с высоким риском тромбоза вен показано компрессионное белье или пневмокомпрессия. После стабилизации состояния обязательна длительная антикоагулянтная терапия для профилактики рецидивов. 

Возможные осложнения

Патология может вызывать тяжелые осложнения, угрожающие жизни пациента. Острое легочное сердце развивается из-за резкой перегрузки правого желудочка, что приводит к сердечной недостаточности. Инфаркт легкого возникает при обширной закупорке артерий, сопровождаясь кровохарканьем, пневмонией. У 5–10% пациентов может развиться кардиогенный шок с высоким риском летального исхода.  

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия формируется при неполном рассасывании тромбов, вызывая стойкую легочную гипертензию, правожелудочковую недостаточность. Рецидивирующая ТЭЛА увеличивает риск внезапной смерти. В результате могут развиться различные нарушения ритма сердца, дыхательная недостаточность. Своевременная диагностика и адекватное лечение минимизируют риски, но у ослабленных пациентов вероятность осложнений остается высокой. 

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от своевременности диагностики, объема поражения легочных сосудов, наличия осложнений и сопутствующей патологии. При массивной ТЭЛА летальность достигает 30%, тогда как при небольших эмболиях — менее 2%. Риск рецидива в первый год составляет до 10%, особенно у пациентов с неконтролируемыми факторами риска.  

При рецидивирующей ТЭЛА важно проходить генетическое тестирование и соблюдать индивидуальные меры профилактики. Устранение модифицируемых факторов (курение, ожирение, гиподинамия) снижает риск ТЭЛА на 40–60%.

Преимущества лечения в ФНКЦентре

ФНКЦ ФМБА России обеспечивает комплексный подход к диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии с использованием современных методов и высокотехнологичного оборудования. Преимущества лечения в нашей клинике:  

• Точная и быстрая диагностика: применение КТ-ангиографии, ЭХО-КГ, лабораторных анализов (D-димер, коагулограмма) для постановки диагноза в кратчайшие сроки.  
• Назначение медикаментозной терапии: подбор антикоагулянтов или проведение тромболизиса в зависимости от тяжести состояния пациента.  
• Квалифицированные специалисты: у нас работают опытные кардиологи, сосудистые хирурги и реаниматологи с опытом ведения сложных случаев ТЭЛА.  
• Малоинвазивные методы: при необходимости проводится катетер-направленный тромболизис или установка кава-фильтра для предотвращения рецидивов.  
• Реабилитация и профилактика тромбоэмболии: контроль за приемом антикоагулянтов, рекомендации по диете и физической активности для снижения риска повторных тромбозов.  

ФНКЦентр гарантирует высокий уровень медицинской помощи, снижая риски осложнений и улучшая прогноз для пациентов с ТЭЛА.