Инфаркт миокарда

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — это опасное состояние, вызванное острой нехваткой кислорода (ишемией) и омертвением участка сердечной мышцы. Основная причина ОИМ  — атеросклероз закупорка питающих сердце артерий, т.н. коронарных артерий, тромбом. Реже ИМ возникает из-за спазма коронарных сосудов или эмболии.ОИМ может развиваться и без закупорки коронарной артерии, суженные артерии порой не могут обеспечить адекватное питание сердечной мышцы при значительно возросшей потребности, например при стрессе, чрезмерной нагрузке.

Механизмы развития

Наиболее часто ОИМ развивается по следующему механизму:

• Нарушение кровоснабжения: при атеросклерозе бляшки повреждаются, активируя тромбоциты, систему свертывания крови. Образующийся тромб перекрывает просвет артерии, вызывая острую ишемию.
• Через 20–30 минут ишемии начинается необратимое повреждение клеток. В зоне инфаркта формируется зона некроза, окруженная областью  потенциально жизнеспособного миокарда. Меры, направленные на сохранение жизнеспособного миокарда и есть лечение ОИМ. Понятно, что чем раньше будет восстановлено кровоснабжение в зоне острого повреждения, тем меньше объем поражения при.
• В последующие дни некротическая ткань заменяется рубцом, что может привести к сердечной недостаточности.

Инфаркт миокарда является результатом комплексного взаимодействия атеротромбоза, ишемии и клеточной гибели. Восстановление кровотока снижает объем поражения, улучшает прогноз.

Факторы риска

Как было сказано выше атеросклероз коронарных артерий и коронарный тромбоз – основные причины ОИМ.  Развитию инфаркта способствуют модифицируемые и немодифицируемые факторы риска.

К немодифицируемым факторам риска относят возраст (мужчины >45 лет, женщины >55 лет), наследственность, мужской пол (у женщин риск возрастает после менопаузы).

Модифицируемые:

• Курение: повреждает эндотелий сосудов, усиливая тромбообразование.
• Артериальная гипертензия: приводит ускоряет атеросклероз.
• Сахарный диабет: высокий уровень глюкозы разрушает сосуды.
• Дислипидемия: (повышенный холестерин ЛПНП, низкий ЛПВП) способствует атеросклерозу.
• Ожирение или гиподинамия: увеличивают нагрузку на сердце, способствуют развитию атеросклероза.
• Стрессовый фактор: повышает давление, приводит к повреждению сосудистой стенки, к спазму коронарной артерии.

Коррекция факторов риска позволяет уменьшить вероятность развития ОИМ.

Классификация

Состояние классифицируется по разным анатомическим и электрокардиографическим критериям. По механизму развития выделяют:

• ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST): чаще всего вызван полной закупоркой коронарной артерии, требует экстренной вмешательства с целью устранения закупорки.
• ИМ без подъема ST (ИМбпST): обычно возникает при неокклюзирующем тромбозе или коронарной артерии.

По локализации инфаркт разделяют на:

• Передний (поражение передней стенки левого желудочка из-за окклюзии передней нисходящей ветви левой коронарной артерии).
• Нижний (закупорка правой коронарной артерии).
• Задний и боковой (ветви огибающей ветви левой коронарной артерии).

Важна временная градация: (не знаю для чего это пациентам)

• Острый (до 28 дней).
• Подострый (от 29 суток до 3 месяцев).
• Рубцовая стадия (после 3 месяцев).

Классификация позволяет точно определять тактику лечения.

Симптомы инфаркта миокарда

Симптомы варьируются в зависимости от локализации поражения, возраста и наличия других заболеваний.

Типичные симптомы:

• Давящая или жгучая боль за грудиной, которая может отдавать в левую руку, плечо, лопатку, шею, челюсть. Боль длится более 20 минут, не снимается нитроглицерином.
• Одышка, чувство нехватки воздуха.
• Потливость, слабость.
• Тошнота, головокружение.

Нетипичные проявления:

• Абдоминальная форма: боль, напоминающая обострение гастрита, язвы.
• Астматическая форма: преобладает удушье, кашель с пенистой мокротой.
• Аритмическая форма: нарушения ритма сердца с головокружением или потерей сознания.
• Церебральная форма: слабость, спутанность сознания, напоминающая инсульт.

Безболевые формы встречаются при сахарном диабете и у пожилых, что мешает диагностике.

При любом подозрении на инфаркт требуется немедленно вызвать скорую помощь. Чем раньше начать лечение, тем больше шансов избежать осложнений.

Диагностика

Диагностика ИМ требует комплексного подхода, который включает инструментальные, а так же лабораторные методы. Основная цель — подтвердить некроз сердечной мышцы, оценить его масштабы.

Ключевой симптом — интенсивная загрудинная боль, давящая или жгучая, длящаяся более 15–20 минут и не купирующаяся нитроглицерином. Боль может иррадиировать в левую руку, лопатку, челюсть или шею. Однако у некоторых пациентов (особенно с диабетом или пожилых) наблюдается атипичное течение — без боли, с одышкой, головокружением.

Пациенту обязательно выполняется ЭКГ: наиболее доступный и быстрый метод диагностики ОИМ.

При ОИМ исследование на ЭКГ выявляют:

• подъем сегмента ST  ;
• патологический зубец Q (признак некроза);
• депрессию ST или инверсию зубца T  .

Проводятся лабораторные анализы для определения маркеров повреждения миокарда:

• Высокочувствительные Тропонины (I или T) — золотой стандарт диагностики. Повышаются через 3–6 часов после приступа и остаются высокими до 7–10 дней.
• Креатинкиназа-МБ (КК-МБ) — менее специфична, но используется при отсутствии тропонинового теста.
• Миоглобин — ранний маркер, появляется через 1–2 часа, но быстро нормализуеся.

Для визуализации выполняются следующие исследования:

• Эхокардиография: выявляет зоны гипокинеза (сниженной сократимости) и осложнения (разрыв стенки, тромбы).
• Коронарная ангиография: «золотой стандарт» для проверки проходимости артерий и планирования стентирования.

Лечение

Инфаркт миокарда требует срочной медицинской помощи с целью восстановления кровотока в пораженной артерии. Терапия включает несколько этапов.

Экстренная помощь:

При первых признаках ОИМ (сильная боль за грудиной, одышка, потливость) необходимо срочно вызвать скорую помощь. До прибытия медиков пациенту можно принять препарат для снижения свертываемости крови – аспирин 300-500 мг. При отсутствии противопоказаний также применяют нитроглицерин для уменьшения боли, нагрузки на сердце.

Реперфузионная терапия: этот этап нацелен на восстановление кровоснабжения пораженного участка. Это достигается двумя методами:

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ): ангиопластика со стентированием, проводимая в первые 60 минут с момента госпитализации.
• Тромболитическая терапия: введение препаратов (альтеплаза, стрептокиназа) для растворения тромба, если ЧКВ недоступно в течение 120 минут.

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия при ИМ направлена на восстановление кровотока, уменьшение нагрузки на сердце, предотвращение осложнений:

• Тромболитики: растворяют тромб в коронарной артерии, применяются в первые 12 часов.
• Антиагреганты: снижают риск тромбообразования.
• Антикоагулянты: предотвращают дальнейшее свертывание крови.
• Бета-блокаторы: уменьшают нагрузку на сердце, снижая давление и частоту пульса.
• Ингибиторы АПФ: улучшают прогноз, снижая риск осложнений.
• Статины (Аторвастатин): нормализуют уровень холестерина.
• Обезболивающие: купируют ангинозную боль.

Терапия подбирается индивидуально с учетом противопоказаний.

Хирургическое лечение

• Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Операция восстанавливают кровоснабжение сердца и снижают риск повторного инфаркта миокарда.

Возможные осложнения

Инфаркт миокарда способен вызывать серьезные осложнения, особенно при позднем обращении за помощью. Наиболее опасными являются аритмии, в том числе фибрилляция желудочков и различные блокады, которые могут привести к внезапной остановке сердца.

Другое осложнение — сердечная недостаточность, возникающая из-за повреждения миокарда, снижения его сократительной способности. Это проявляется одышкой, отеками и быстрой утомляемостью. В тяжелых случаях развивается кардиогенный шок, при котором резко падает артериальное давление, что угрожает жизни пациента.

Формирование аневризмы сердца (выпячивания стенки в зоне рубца) повышает риск тромбообразования, разрыва миокарда. Также возможен повторный инфаркт, особенно если пациент не соблюдает назначенную терапию и не контролирует факторы риска (сюда относятся гипертония, диабет, курение).

Ранняя реабилитация, прием назначенных препаратов (антиагреганты, статины, бета-блокаторы) и наблюдение у кардиолога снижают вероятность осложнений.

Реабилитация и наблюдение

После инфаркта важно постепенно восстанавливать физическую активность под контролем кардиолога. Начинают с лёгкой ходьбы, позже добавляют ЛФК и дозированные нагрузки. Необходимо избегать интенсивных тренировок без разрешения врача.

Обязателен приём препаратов по назначению врача для снижения риска повторного инфаркта.

Раз в 3–6 месяцев нужно проходить обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, анализ крови на липиды и свёртываемость. При появлении одышки, болей в груди или приступов тахикардии следует срочно обратиться к врачу. Также важно отказаться от курения, контролировать вес, придерживаться диеты с ограничением соли и жиров.

Реабилитация длится от 6 месяцев до года, но наблюдение у кардиолога должно быть пожизненным.

Профилактика инфаркта миокарда

Основные профилактические меры включают:

• Контроль давления: регулярное измерение, приём гипотензивных препаратов при необходимости.
• Сбалансированное питание: минимум жира, соли, увеличение в рационе клетчатки, цельнозерновых продуктов.
• Отказ от курения и алкоголя: употребление повышает риск атеросклероза.
• Регулярная физическая активность: минимум 150 минут умеренных нагрузок в неделю по согласованию с врачом.
• Контроль уровня холестерина, сахара: своевременная коррекция схем лечения при необходимости.

Также важно избегать стрессов, высыпаться и проходить ежегодную диспансеризацию. Раннее выявление патологий снижает риск осложнений.

Прогноз и ограничения после инфаркта

Прогноз зависит от степени повреждения сердца, своевременности лечения, соблюдения режима в ходе реабилитации. В первые 6 месяцев риск повторного инфаркта достигает 10–20%, однако при современной терапии риск  повторного инфаркта миокарда снижается.

В числе рекомендаций:

• Дозированная физическую активность: после стабилизации состояния разрешены умеренные тренировки с учетом рекомендаций кардиолога.
• Исключение тяжелого физического труда.
• Сбалансированное и рациональное питание: следует отказаться от жирной, соленой еды.
• Постоянная лекарственная поддержка: пожизненный прием антиагрегантов (аспирин), статинов, бета-блокаторов.
• Регулярный наблюдение у врача кардиолога.

Преимущество лечения в ФНКЦентре

ФНКЦентр ФМБА России предлагает современные методы лечения инфаркта. Клиника оснащена высокотехнологичным оборудованием для точной диагностики. Опытные кардиохирурги и реаниматологи обеспечивают круглосуточную помощь. 

После операции пациенты проходят индивидуальную реабилитацию с контролем физических нагрузок, медикаментозной терапией. Больные после перенесенного ОИМ наблюдаются у кардиологов ФНКЦентр ФМБА России в течение многих лет. Комплексный подход снижает риски осложнений, повышает качество жизни.