Рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) — наиболее частый онкологический диагноз у женщин. Ежегодно в мире регистрируется около 2 миллионов новых эпизодов болезни, и эта цифра имеет тенденцию к росту. В общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями патология занимает второе место. У мужчин рак груди тоже встречается, но очень редко (до 1% от всех случаев РМЖ).

В России средний возраст пациенток, у которых впервые был обнаружен рак груди, составляет 61,5 лет. При этом значительная доля поставленных диагнозов приходится на период от 35 до 55 лет. Болезнь наносит удар женщинам на пике трудовой и социальной активности. Современные методы лечения позволяют эффективно справляться с проблемой, особенно если рак обнаружен своевременно.

Рак груди развивается из эпителиальных клеток молочной железы. Под воздействием комплекса факторов они перерождаются и приобретают черты злокачественности. Опухоль начинает активно делиться и разрастаться, захватывая соседние ткани. Неоплазии молочной железы довольно агрессивны, рак может быстро дать метастазы, распространяясь по лимфатическим и кровеносным путям. Поэтому так важно выявить и начать лечить опухоль на ранней стадии. Значимое достижение в борьбе со злокачественными новообразованиями груди — разработка и внедрение скрининговых программ, позволяющих обнаруживать болезнь на начальных этапах. Не менее важно самообследование, которое каждая женщина может регулярно выполнять в домашних условиях.

Виды РМЖ

Рак груди классифицируют на основании различных критериев: по клинической форме опухоли, по месту её расположения и распространению, по гистологической характеристике ткани новообразования.

Среди клинических форм различают:

• Узловую — опухоль скомпонована в единый очаг, чаще округлой формы, с бугристой узелковой структурой.
• Диффузную — опухоль распространена по ткани железы. Включает отёчно-инфильтративную, маститоподобную, рожистоподобную, панцирную разновидности.
• Рак Педжета — новообразование соска. Экземоподобный, захватывает поверхность кожи ареолы и самого соска.

Гистологическая классификация отражает тип ткани, ставшей основой для опухоли. Его определяют путём микроскопического исследования образцов, взятых в результате биопсии или после удаления (резекции) новообразования. 

Различают следующие гистологические формы опухоли молочной железы:

• инвазивные карциномы;
• папиллярные;
• протоковые;
• мезенхимальные;
• фиброэптелиальные;
• неинвазивные дольковые образования;
• новообразования соска;
• лимфомы;
• метастатические;
• доброкачественные эпителиальные разрастания;
• редкие опухоли.

Рассматривают также степень дифференцировки ткани неоплазии. Этот критерий показывает, насколько изменённые клетки опухоли отличаются от здоровых. Чем выше степень дифференцировки — тем меньше изменены клетки. Высокодифференцированная неоплазия менее злокачественна, чем низкодифференцированная. Различают высокую, умеренную или низкую степени, а также недифференцированную опухоль.

Биологические подтипы

Клетки грудной железы в норме обладают рецепторами, восприимчивыми к половым гормонам. Это позволяет железе реагировать на изменение гормонального фона женщины. Клетки неоплазии могут сохранить эти свойства или быть их лишены. Наличием или отсутствием определённых рецепторов обусловливается биологический подтип образования. Классификация на биологические подтипы также учитывает присутствие в опухоли рецептора фактора роста эпидермиса HER2:

• Люминальный А. Зависимая от гормонов разновидность новообразования. Реагирующие на эстрогены рецепторы положительные, рецепторы прогестеронов на высоком уровне, фактор HER2 отрицательный.
• Люминальный (гормонозависимый) В, HER2 отрицательный. Рецепторы эстрогенов положительные, на прогестероны — на низком уровне, HER-2 минус.
• Люминальный (гормонозависимый) В, HER2 положительный. Реакция на эстрогены положительная, рецепторы прогестеронов на любом уровне, HER2 плюс.
• HER-2 плюс (не люминальный). Фактор HER2 положительный, чувствительности к эстрогенам и прогестеронам нет.
• Тройной негативный. Не имеет рецепторов эстрогенов, прогестеронов, HER2.

Лечение разных биологических подтипов РМЖ имеет свои особенности. Гормонозависимые виды опухоли хорошо отвечают на гормональную терапию. Присутствие рецептора HER2 позволяет применять таргетное («прицельное») воздействие на клетки неоплазии препаратами на основе моноклональных антител.

Стадии

Для определения стадии рака груди применяют международную систему TNM-8. Клиническую стадию устанавливают на основании предоперационного обследования и биопсии. После операции специалисты исследуют в лаборатории извлечённые ткани и определяют патоморфологическую стадию. Иногда эти два показателя могут серьёзно отличаться. Более точную картину показывает послеоперационное патоморфологическое исследование.

Для определения стадии рака по системе TNM-8 учитывается три основных критерия:

• T — показывает, насколько опухоль распространилась местно, в области своей локализации;
• N — описывает, вовлечены ли ближайшие (регионарные) лимфоузлы;
• M — оценивает наличие или отсутствие отдалённых метастазов.

Каждый из критериев имеет градации, описывающие состояние новообразования. Обозначают их цифрами и латинскими буквами.

Критерий T (оценивается первичная опухоль):

• Т х — недостаточно данных;
• T 0 — не найдено признаков новообразования;
• Т is (DCIS) — протоковый рак «на месте»;
• Т is (Paget) – рак соска (Педжета), поверхностный;
• Т 1 mic — микроинвазия (менее 1 мм в максимальном измерении);
• Т 1 а — размер от 1 до 5 мм;
• Т 1 б — от 5 до 10 мм;
• Т 1 с — от 10 до 20 мм;
• Т 2 — от 20 до 50 мм;
• Т 3 — новообразование более 50 мм;
• Т 4 — размер любой, но неоплазия распространяется на грудную стенку либо кожу.

Критерий N описывает состояние регионарных лимфоузлов.

• N х – недостаточно данных;
• N 0 — отсутствуют признаки поражения регионарных лимфоузлов;
• N 1 — обнаружено поражение подмышечных лимфоузлов со стороны опухоли, отдельные узлы подвижны;
• N 2 — поражение подмышечных лимфоузлов со стороны опухоли, узлы спаяны друг с другом;
• N 3 — очаги опухоли найдены в подключичных или надключичных лимфоузлах.

По итогам оценки отдельных критериев стадии распределяют таким образом:

• 0 стадия. Сочетаются такие параметры: T is; N 0; M 0.
• Стадия I А. Определяется при сочетании параметров: T 1; N0; M 0.
• Стадия I В. Включает в себя показатели: Т 0-Т 1; N 1; M 0.
• Стадия II А. Включает параметры: T 0, T 1, T 2; N 1-N 0; M 0.
• Стадия II В. Определяется при сочетании показателей: T 2-T 3; N 1-N 0; M 0.
• Стадия III А. Включает параметры: T 0-3; N2; M 0.
• Cтадия III В. Определяется показателями: Т 4; N 0-2; M 0.
• Cтадия III С. Сочетает параметры: любая Т; N 3; M 0.
• Стадия IV. Включает любой показатель T и любой N при M 1, то есть наличии отдалённых метастазов.

Патоморфологическую классификацию помечают латинской буквой «р» перед обозначением категории (рТ, рN, рМ).

Причины и факторы риска

Рак груди у женщин хорошо исследован. Тем не менее, единой теории возникновения этой патологии выработать до сих пор не удалось. Большинство учёных сходятся во мнении, что причиной опухоли является сочетание факторов. В ряде случаев играют роль генетические нарушения: мутации в генах BRCA1, BRCA2, TP53. Способствует развитию новообразования гормональный дисбаланс и неблагоприятные аспекты внешней среды: ионизирующее излучение, поступление в организм химических и пищевых канцерогенов, токсинов.

Основными факторами риска, способствующими заболеванию раком груди, считают:

• гормональные особенности — раннее начало менструаций, позднее наступление менопаузы;
• повышенный уровень половых гормонов в менопаузе;
• семейную предрасположенность — болезнь родственников первой линии;
• ожирение;
• сахарный диабет;
• малоподвижный образ жизни;
• поздние первые роды;
• отсутствие родов;
• прерывание беременности;
• продолжительный приём гормональных контрацептивов;
• курение, употребление алкоголя;
• чрезмерное употребление животных жиров, жареной пищи.

Повлиять на развитие опухоли может радиотерапия органов грудной клетки, наличие новообразований, продуцирующих половые гормоны.

Симптомы

На ранних этапах опухоль молочной железы чаще всего не проявляет себя болями. Основным клиническим симптомом является наличие уплотнения, обнаружить которое возможно при пальпации — прощупывании груди. Нередко рак груди диагностируют во время выполнения профилактических скрининговых исследований, в первую очередь — маммографии.

Существует разница в симптоматике между узловыми формами рака, диффузными формами и раком Педжета.

При узловой форме новообразования:

• в железе прощупывается ограниченно подвижный узел;
• консистенция новообразования плотная, часто твёрдая;
• кожа над очагом втянута или втягивается при сдвигании;
• иногда появляются кровянистые выделения из соска;
• кожа над очагом в некоторых случаях деформирована;
• сосок может быть втянут внутрь;
• кожа в области очага может иметь вид «лимонной корочки» из-за нарушения лимфооттока;
• грудь деформируется, приобретает асимметричные очертания, вздёрнута вверх или, наоборот, опущена;
• поражённая молочная железа увеличивается по размеру;
• появляется боль в зоне уплотнения или в области всей железы;
• в подмышечной впадине прощупываются лимфоузлы.

Признаки рака молочной железы при диффузных формах опухоли:

• грудь увеличена в размерах, уплотнена;
• кожа груди покрасневшая, горячая на ощупь;
• боль распространяется на всю железу;
• эффект «лимонной корки» наблюдается по всей поверхности органа;
• сосок и ареола утолщены;
• иногда наблюдается втяжение соска и его фиксация в таком положении;
• в ряде случаев повышается температура тела, присоединяется слабость, вялость;
• прощупываются уплотнённые лимфоузлы в подмышечной впадине.

Рак Педжета внешне может напоминать проявления экземы или псориаза: на поверхности кожи соска или ареолы появляется покраснение, образуются корки, сухие или мокнущие, иногда возникает шелушение. Женщина может ощущать зуд, пощипывание, отмечать повышенную чувствительность соска. Позже меняется конфигурация соска: он втягивается или, наоборот, становится выпуклым и утолщённым. В некоторых случаях появляется серозное отделяемое из протоков.
При развитии патологического процесса могут возникать изъязвления, мокнущие эрозии. Появляется боль, жжение в области соска. Увеличиваются и уплотняются подмышечные лимфоузлы.

Первые признаки РМЖ

К настораживающим симптомам можно отнести любые признаки неблагополучия в области молочной железы. Следует обратиться к маммологу и пройти обследование, если:

• одна грудь стала больше другой;
• появилась асимметрия в форме;
• нащупывается узелок или уплотнение в железе;
• изменилась форма соска;
• на коже груди появилось покраснение, раздражение, шелушение или эффект «лимонной корки»;
• замечены выделения из соска;
• нащупывается уплотнение в подмышечной впадине;
• появились неприятные ощущения в области соска, железы, подмышечной впадины.

Чтобы не упустить ранний этап появления новообразования, врачи рекомендуют женщинам регулярно самообследовать железы. Кроме того, не стоит пренебрегать профилактическим скринингом. В возрасте после 40 лет его желательно проходить не реже раза в год.

Самообследование молочной железы

Самостоятельную проверку груди врачи советуют делать раз в месяц. Лучшее время для этого — несколько дней после окончания менструаций. 

Рекомендуется выполнить такие действия:

1. Визуальный осмотр. Встаньте перед зеркалом. Оцените размер желёз, форму и симметричность. Обратите внимание на состояние кожи — нет ли покраснений, шелушений, изменения цвета, припухлостей.
2. Поднимите левую руку вверх. Правой рукой начинайте пальпировать левую железу, перемещая пальцы по часовой стрелке. Затем прощупайте левую подмышку.
3. Поднимите правую руку и повторите то же самое с другой стороны.
4. Нажмите на ареолу соска, проверьте, не появляется ли отделяемое.
5. Прилягте на спину и повторите пальпацию в лежачем положении.

Прощупывать грудь нужно мягкими, не доставляющими дискомфорта движениями. При появлении любых тревожащих изменений следует обратиться к врачу.

Диагностика

Для постановки диагноза РМЖ врач собирает анамнез, выясняет наличие факторов риска, семейной предрасположенности. Проводится осмотр, включающий пальпацию груди и регионарных лимфоузлов. Назначаются анализы и исследования:

• общий развёрнутый анализ крови;
• биохимическое исследование крови;
• коагулограмма;
• общий анализ мочи;
• определение генетических мутаций методом ПЦР;
• маммография обеих желёз;
• по показаниям — УЗИ или МРТ, КТ молочных желёз и регионарных лимфоузлов;
• рентгенография, КТ или МРТ. Исследуются органы грудной клетки, брюшной полости, малого таза, скелета;
• биопсия опухолевой зоны с последующим гистологическим исследованием.

По показаниям для консультаций привлекаются специалисты разных профилей.

Лечение

Лечение рака груди включает комплекс мер. Тактику медицинской помощи определяет консилиум врачей, состоящий из онкохирурга, химиотерапевта, радиотерапевта. Если пациентка находится в репродуктивном возрасте и хочет сохранить возможность родить ребёнка, привлекается врач-репродуктолог. До начала лечения должна быть проведена точная диагностика с определением стадии и формы заболевания. Больную информируют о плане мероприятий, возможных побочных эффектах. При разработке лечебной тактики врачи опираются на действующие клинические протоколы. Учитываются индивидуальные особенности пациентки, наличие противопоказаний. 

Применяются такие методы лечения РМЖ:

• радикальное хирургическое вмешательство;
• радиолучевая терапия;
• химиотерапия;
• гормональное и таргетное лечение (при гормонозависимых новообразованиях).

Противопоказанием для лечения может послужить декомпенсированное состояние при тяжёлых сопутствующих заболеваниях. В случаях, если диагноз был установлен в период беременности, которую пациентка хочет сохранить, лечение проводится частично. Опасные для плода методы на время откладываются.

Хирургическое лечение

Долгое время стандартом хирургического лечения рака груди было полное удаление молочной железы и регионарных лимфоузлов. Однако современные методы хирургической помощи позволяют получить нужный результат при выполнении органосохраняющих операций. Так, если у пациентки операбельный рак I или II стадии, то в большинстве случаев выбирается частичная резекция железы. Хирург-онколог проводит лампэктомию — удаление поражённого сектора груди с небольшим захватом здоровых тканей. При этом  форма и эстетичный вид железы по возможности сохраняются.

Широкое распространение получили методики онкопластической хирургии. Сегодня радикальная мастэктомия (удаление железы рекомендовано при противопоказаниях к лампэктомии, неэффективности органосохраняющей операции, рецидивах опухоли) может проводиться с одновременной первичной реконструкцией груди. В ряде случаев применяется операция, сохраняющая сосково-ареолярный комплекс (САК). Пластика САК позволяет придать прооперированной железе эстетичный вид.

При большом объёме операции и невозможности одновременного восстановления планируется отложенная реконструкция. Внешний вид груди может быть восстановлен при помощи собственных тканей. Иногда недостающий объём восполняют собственными жировыми клетками, взятыми из других частей тела. Возможно также восстановление при помощи искусственных имплантов.

Лучевая терапия

Радиолучевая терапия при злокачественных новообразованиях груди проводится преимущественно как дополнение хирургического метода. Воздействие разрушает раковые клетки, которые могли уцелеть при резекции, предотвращает рецидивирование и развитие метастазов. В основном применяется адъювантная (послеоперационная) лучевая терапия. Клинические протоколы рекомендуют дистанционное воздействие. В современных клиниках выбор делается в пользу высокотехнологичного варианта 3D-конформного облучения.

При неоперабельном новообразовании лучевая терапия назначается после курса лекарственного лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия — это лечение рака препаратами, обладающими противоопухолевой активностью. Подобные лекарства останавливают рост и провоцируют гибель активно делящихся клеток злокачественной опухоли.

При РМЖ применяются такие методы химиотерапии:

• Адъювантная. Курс препаратов, воздействующих на изменённые клетки, пациент принимает после операции или радиолучевой терапии. Химиотерапия дополнительно закрепляет результат лечения, помогает предотвратить рецидивы болезни.
• Неоадъювантная. Назначается до операции или радиолучевой терапии. В таком случае цель лекарственного воздействия — уменьшение объёма опухоли, остановка роста и регресс изменённых тканей. Неоадъювантное лечение создаёт благоприятные условия для проведения операции. Иногда метод помогает перевести неоперабельную опухоль в операбельное состояние.
• Лечебная. В этом случае химиотерапия служит основным методом лечения. Такая тактика выбирается при распространённых метастатических формах, когда удалить все опухолевые очаги трудно или невозможно. К лечебной химиотерапии также прибегают в случаях, когда хирургическая помощь противопоказана, или при отказе пациентки от операции. 
• Паллиативная. Применяется на терминальных стадиях заболевания. Терапия направлена на уменьшение симптомов, облегчение состояния пациентки.
• Поддерживающая. Сохраняет и продлевает эффект лечебной химиотерапии.

Химиопрепараты могут назначаться в режиме монотерапии или комплексно. В последнем случае в схему включаются два или три препарата разного типа действия.

Гормональное и таргетное лечение

Если биологический подтип опухоли чувствителен к гормональному лечению, то пациентке назначается послеоперационная (адъювантная) гормонотерапия. Гормональное лечение применяется независимо от возраста и функции половых желёз больной. Режимы приёма препаратов корректируются в соответствии с гормональным фоном пациентки, функцией её яичников.

Таргетная терапия предполагает применение моноклональных антител. Эти препараты способны находить в организме клетки, чувствительные к фактору HER-2. Лекарства прицельно подавляют зависимые от этого фактора ткани опухоли.

РМЖ и беременность

Иногда рак груди обнаруживают у беременных или кормящих женщин. Согласно исследованиям, патология удерживает первое место среди онкозаболеваний беременных. От числа выявленных у беременных либо кормящих женщин новообразований рак груди составляет 15-17%. В последние десятилетия заболеваемость возросла в том числе из-за стремления женщин рожать детей в более позднем возрасте.

При выявлении РМЖ у беременной или кормящей ведение пациентки требует совместной работы онколога и акушера-гинеколога. Некоторые методы лечения, в частности, хирургическое вмешательство, по показаниям применяются на любом сроке. В то же время от лучевой терапии приходится отказаться до момента родоразрешения и перевода ребёнка на искусственное вскармливание. Противопоказано использование у беременных и кормящих гормональных препаратов и моноклональных антител. Химиотерапевтическое лечение может проводиться во второй половине беременности, если риск для матери из-за его откладывания слишком велик. Ряд исследований разрешает проведение химиотерапии после истечения 12 недель беременности. Установлено, что адекватное медикаментозное лечение в этот период не приводит к нарушениям развития плода. Лечение назначается врачебным консилиумом и только в случаях, когда опасность задержки терапии для матери превышает риск для плода.

Возможность рецидивов

Рецидивом патологии считается повторное развитие злокачественного новообразования, возникающее через 6 и более месяцев после лечения первичного рака. Опухоль может сформироваться повторно в молочной железе, поражённой ранее, в сохранённых лимфоузлах или образовать метастазы в отдалённых органах. Считается, что наибольшая вероятность рецидивов угрожает пациентке в период 3-5 лет после завершения лечения. После комбинированного лечения, сочетающего хирургические методы с радиолучевой и химиотерапией, рецидивы возникают крайне редко. При отказе от радиотерапии и медикаментозного лечения вероятность рецидивирования возрастает.

Выживаемость

Показатель смертности от РМЖ заметно снизился в последние десятилетия. Доля женщин с диагностированным раком груди, состоящих на учёте 5 и более лет, по последним данным приближается к 60%. Относительный показатель выживаемости меняется в широких пределах для разных стран. Так, в Японии и Северной Америке эти цифры доходят до 80%. В то же время в менее развитых странах — например, в Алжире — показатель выживаемости не превышает 40%. Наиболее значимым фактором, влияющим на выживаемость, исследователи считают наличие скрининговых программ для раннего выявления рака.

Прогноз и профилактика

Прогноз болезни во многом зависит от стадии, на которой было начато лечение, и от биологического подтипа опухоли. Большое значение имеет также общее состояние организма, наличие сопутствующих тяжёлых заболеваний, возраст пациентки.

Начало лечения при I-II стадиях обеспечивают хороший прогноз и высокие показатели выживаемости. При III стадии прогноз более осторожный. Наиболее неблагоприятна в отношении прогноза IV стадия, характеризующаяся наличием отдалённых метастазов.

Влияние биологического подтипа на прогноз определяется степенью чувствительности тканей новообразования к гормональному и таргетному лечению. Гормоночувствительный рак имеет большую вероятность благоприятного течения, чем негативный.

Значительно снижают вероятность развития РМЖ простые меры:

• поддержание уровня физической активности;
• здоровое питание;
• отказ от курения, употребления алкоголя;
• контроль за уровнем сахара в крови;
• отказ от безрецептурного приёма гормональных средств, в том числе контрацептивов;
• ограничение токсических воздействий.

Регулярный самоконтроль и скрининговые проверки помогают на ранних этапах выявлять предраковые и раковые изменения в молочных железах.

Почему стоит выбрать лечение в нашей клинике