Цирроз печени

Цирроз печени (ЦП) — тяжёлое хроническое заболевание, которое представляет угрозу для жизни. По данным ВОЗ, на его долю приходится до 1,8% всех случаев смертности в европейских странах — это около 170 000 человек в год.

На ранних этапах болезнь может не проявляться выраженными симптомами, протекая незаметно в течение нескольких лет. Однако со временем прогрессирование патологии может спровоцировать развитие опасных осложнений. Отсутствие своевременной диагностики и лечения значительно ухудшает прогноз, а также снижает продолжительность жизни.

О причинах развития заболевания, диагностических подходах, вариантах лечения, методах профилактики расскажем в статье.

Определение и патогенез болезни

Цирроз печени — это хроническое заболевание, при котором здоровая ткань органа замещается соединительной (рубцовой или фиброзной). 

Патология является конечной стадией многих серьёзных заболеваний печени — как вирусного, так и неинфекционного происхождения, включая алкогольную болезнь, аутоиммунные, метаболические нарушения. Вследствие хронического повреждения органа при циррозе постепенно образуются фиброзные узелки. Это приводит к нарушению нормальной структуры печёночных долек и гибели клеток-гепатоцитов.

Узлы регенерации, которые образуются в результате деления уцелевших гепатоцитов, сдавливают конечные печёночные венулы. Воспалительные и другие патологические изменения также способствуют сужению просвета этих сосудов. В результате давление в воротной (портальной) вене, собирающей венозную кровь от селезёнки, органов желудочно-кишечного тракта и несущей её в печень, повышается. Так развивается синдром портальной гипертензии, для которого характерны спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода, желудка, передней брюшной стенки, а также геморроидальных вен.

Реакцией на повышение венозного давления при портальной гипертензии становится формирование портосистемных коллатералей. Через новообразованные ветви кровеносных сосудов происходит сброс крови из воротной вены в системный кровоток в обход паренхимы печени — без предварительной очистки.

Вследствие развития этих патологических процессов орган перестаёт работать нормально. Страдает детоксикационная и иммунная функция печени. В результате в организме накапливаются токсины, инфекционные агенты, которые оказывают неблагоприятное воздействие на мозг и другие органы. Поражённая печень не может полноценно принимать участие в обмене веществ: она не справляется с образованием альбумина, факторов свёртывании крови и других белков, а также с продукцией и секрецией желчи. 

Портальная гипертензия и печёночная недостаточность приводят к появлению различных симптомов патологии, включая асцит (скопление жидкости в брюшной полости), желтуху, внутренние и наружные кровотечения, слабость, снижение веса.

Причины цирроза

ЦП — всегда результат длительного повреждения печёночных клеток. 

К основным причинам развития заболевания относятся:

• Хронические вирусные гепатиты — гепатит С, реже гепатиты В и D. Эти инфекции годами могут разрушать печёночные клетки, нередко — бессимптомно.
• Злоупотребление алкоголем. Регулярное употребление больших доз алкоголя — одна из самых частых причин развития заболевания в мире. Особенно опасно, если это происходит в течение нескольких лет.
• Неалкогольная жировая болезнь печени — это состояние, когда жир откладывается в органе даже у тех пациентов, которые не употребляют алкоголь. Часто патология связана с лишним весом, сахарным диабетом, высоким уровнем холестерина.
• Аутоиммунные заболевания — такие, как аутоиммунный гепатит, первичный билиарный или склерозирующий холангит. При этих болезнях иммунная система ошибочно атакует клетки печени.
• Наследственные нарушения обмена веществ — например, болезнь Вильсона (накопление меди) или гемохроматоз (избыток железа), а также другие редкие состояния.
• Токсическое поражение органа — возможно при длительном приёме некоторых лекарств, отравлениях химикатами, тяжёлой интоксикации.
• Проблемы с оттоком желчи — если желчные протоки закупорены или сужены, со временем это тоже может привести к фиброзному замещению тканей печени.

Иногда точную причину патологии установить не удаётся — в этом случае говорят о криптогенном циррозе.

Таким образом, хронические заболевания печени часто приводят к развитию цирроза. В развитых странах основными его причинами являются вирус гепатита С, алкогольная болезнь и неалкогольная жировая болезнь печени. В развивающихся странах наиболее часто цирроз развивается на фоне вирусов гепатита В и С.

Симптомы цирроза

Выраженность клинических симптомов зависит от причин возникновения цирроза, активности прогрессирования и степени поражения печени. 

На стадии компенсации симптомы отсутствуют или минимальны (нарушение работоспособности, метеоризм и другие диспептические расстройства). В этом случае болезнь обнаруживается случайно: при осмотре, во время обследования по поводу других заболеваний. Бессимптомная стадия может продолжаться в течение нескольких лет.

Когда печень перестаёт справляться с нагрузкой, из компенсированной стадии болезнь переходит в декомпенсированную. В этом периоде у пациента могут развиться такие проявления патологии:

• желтуха, для которой характерно пожелтение кожи, склер глаз, потемнение мочи и осветление кала, повышение температуры;
• болезненность в области печени;
• увеличение живота из-за скопления жидкости в брюшной полости;
• отёки — особенно на ногах;
• кровотечения — носовые, геморроидальные, из дёсен, подкожные, внутренние желудочно-кишечные, проявляющиеся рвотой с кровью или чёрным стулом;
• признаки печёночной энцефалопатии (обратимое нарушение функций мозга) — ухудшение внимания, забывчивость, спутанность сознания, сонливость днём и бессонница ночью;
• снижение либидо, эректильная дисфункция, гинекомастия и гипогонадизм у мужчин, сбои менструального цикла у женщин;
• одышка — особенно при асците или избыточном скоплении жидкости в плевральной полости (гидротораксе);
• кожные проявления — сосудистые «звёздочки», покраснение ладоней, синяки, высыпания, кожный зуд;
• холестериновые бляшки на веках и коже (ксантелазмы и ксантомы);
• диспепсические расстройства: тяжесть и вздутие живота, диарея и пр.;
• изменения со стороны кистей: деформация, при которой пальцы сгибаются и перестают разгибаться (контрактура Дюпюитрена), деформация пальцев по типу барабанных пальцев и ногтей по типу часовых стёкол.

Пациенты могут жаловаться на длительно существующее повышение температуры, хроническую слабость, а также отмечать, что хуже переносят физические и нервно-психические нагрузки, чаще болеют. Кроме того, у больных может снижаться аппетит, а с ним и масса тела. В тяжёлых случаях развивается дистрофия.

По мере прогрессирования заболевания у пациента с циррозом в патологический процесс вовлекаются другие органы: почки, лёгкие, головной мозг, сердце. Поэтому при первых признаках болезни важно обратиться к врачу.

Первые признаки цирроза печени

Первые тревожные признаки цирроза печени, которые многие списывают на усталость, стресс или «возраст»:

• снижение аппетита, потеря веса;
• ощущение тяжести или дискомфорта в правом подреберье;
• снижение мышечной массы;
• сухость кожи, зуд.

Кроме этого, пациента могут беспокоить постоянная слабость и быстрая утомляемость.

Классификация и стадии цирроза печени

У ЦП есть разные формы и стадии, которые помогают врачам понять, насколько орган повреждён, а также выбрать правильное лечение.

Стадии цирроза

В своём естественном развитии заболевание сначала проходит бессимптомную (компенсированную) стадию, на смену которой приходит стадия декомпенсации, для которой характерно появление выраженных клинических симптомов.

• Компенсированная стадия — орган уже повреждён, но ещё справляется со своими функциями. Человек может чувствовать себя нормально или жаловаться на лёгкую усталость, снижение аппетита. На этом этапе заболевание часто выявляют случайно — по результатам анализов или УЗИ.
• Декомпенсированная стадия — у больного появляются такие яркие симптомы, как асцит, желтуха, кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, спутанность сознания на фоне печёночной энцефалопатии. Возможно развитие лёгочных (печёночный пневмоторакс, портопульмональная гипертензия), сердечных (кардиомиопатия), почечных (острое повреждение почек, гепаторенальный синдром) инфекционных осложнений. В этой фазе повышается риск развития критических состояний и даже смертельного исхода.

Классификация по морфологическим признакам (внешнему виду органа)

Существуют три типа цирроза в зависимости от того, какие узлы формируются:

• мелкоузловой (микронодулярный) — узелки маленькие, примерно одинаковые по размеру, около 1-3 мм в диаметре;
• крупноузловой (макронодулярный) — узлы более крупные, разного размера, до 5 см в диаметре;
• смешанный тип — сочетание мелких узлов с крупными.

Шкалы оценки тяжести цирроза

Чтобы понять, насколько орган повреждён, какие осложнения развились, а также каков прогноз, врачи используют специальные шкалы. Самые распространённые:

• Чайлд-Пью (Child-Pugh) — оценивается состояние больных по таким признакам, как наличие асцита, желтухи, уровень белка в крови. На основе баллов заболеванию выставляется класс по степени тяжести: A, B или C.
• MELD — шкала, которая помогает определить, насколько срочно человеку может понадобиться трансплантация печени. Она учитывает показатели крови, а также даёт прогноз выживаемости.

Есть развёрнутая модификация этой шкалы — MELD-Na, в которую дополнительно включён уровень натрия в крови (важный показатель для пациентов с циррозом).

Возможные осложнения

Цирроз разрушает не только печень. При его развитии страдает работа практически всех систем организма. Из-за нарушения внутрипечёночного кровотока, развития печёночной недостаточности со временем возникают опасные осложнения, которые нередко требуют срочной медицинской помощи. Наиболее частые из них:

• Асцит — скопление патологической жидкости в брюшной полости. Один из самых частых признаков декомпенсации цирроза. Живот больного с асцитом может увеличиваться в объёме, появляется тяжесть, одышка. При осложнённой форме возможно инфицирование жидкости — это опасное состояние, при котором необходимо срочное лечение.
• Кровотечения из варикозных вен. Повышение кровяного давления в портальной системе приводит к нарушению венозного оттока от органов ЖКТ. В результате в пищеводе, желудке, кишечнике образуются варикозно расширенные вены, которые могут внезапно лопнуть. Для этого состояния характерно появление рвоты с кровью или чёрного стула, что требует медицинской помощи.
• Печёночная энцефалопатия. Нарушение работы мозга, связанное с тем, что печень больше не очищает полноценно кровь от токсинов. Аммиак и другие токсические вещества воздействуют на мозг, что проявляется раздражительностью, расстройствами сна, заторможенностью, забывчивостью. В тяжёлых случаях возможна потеря сознания или даже кома.
• Нарушение работы почек (гепаторенальный синдром). Это одно из самых серьёзных осложнений, которое может развиться быстро. Почки у пациента начинают работать хуже, из-за чего появляются отёки, уменьшается мочеотделение.
• Лёгочные осложнения. Возможно развитие гидроторакса, когда в плевральной полости скапливается избыточная жидкость и поджимает лёгкое. Другое опасное осложнение — гепатопульмональный синдром, при котором патологические изменения возникают в лёгочных сосудах, из-за чего ухудшается процесс насыщения крови кислородом.
• Инфекционные осложнения. На фоне ослабленного иммунитета при циррозе нередко развиваются такие состояния, как бактериальный перитонит, пневмония, инфекции мочевыводящих путей, иногда даже сепсис. Некоторые инфекционные осложнения могут протекать скрыто, быстро ухудшая общее состояние больного.
• Нарушения кровообращения и гормонального фона. У мужчин может появиться гинекомастия (увеличение грудных желёз), снижение полового влечения. У женщин — сбои менструального цикла. Часто наблюдаются анемия, синяки, кровоточивость из-за снижения уровня тромбоцитов.

К наиболее тяжёлым осложнениям цирроза печени относятся печёночная кома, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный синдром. У пациентов с циррозом печени возрастает риск развития рака этого органа.

Являясь системным заболеванием, которое влияет на многие органы, цирроз требует наблюдения врача даже при минимальных клинических проявлениях. Ранняя диагностика осложнений может спасти пациенту жизнь.

Диагностика

Диагностика включает несколько этапов: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные анализы, а также инструментальные методы исследования.

При подозрении на цирроз печени врач уточняет наличие хронических заболеваний печени, сахарного диабета, ожирения, других патологий. Выясняется, есть ли у пациента вредные привычки, принимаются ли какие-либо препараты. Также доктор расспрашивает о перенесённых операциях, переливаниях крови в прошлом, наличии татуировок, контактах с инфекциями.

На приёме врач обращает внимание на состояние пациента. Для цирроза характерны снижение массы тела, сухость кожи, сосудистые «звёздочки» на коже, желтушность склер, покраснение ладоней. В более выраженных случаях наблюдается увеличение живота из-за асцита, отёки, расширение вен на передней и боковых поверхностях брюшной стенки. На фоне энцефалопатии возможно снижение концентрации внимания, замедление мыслительных процессов, дрожь в руках.

При пальпации пациент может ощущать болезненность. На ощупь печень нередко становится плотной, бугристой, выходит из-под края рёберной дуги. Может определяться и увеличенная селезёнка. При напряжённом асците пальпация внутренних органов затруднена.

Лабораторные исследования

Проводятся следующие анализы:

• общий и биохимический анализ крови, включая определение уровня билирубина, альбумина и других белков, печёночных ферментов, глюкозы;
• коагулограмма (свёртываемость крови);
• общий анализ мочи;
• серологические тесты на вирусные гепатиты;
• иммунологические и обменные исследования;
• онкомаркеры для исключения опухолевых процессов в печени.

При наличии асцитической жидкости в брюшной полости её образец также берут для лабораторного исследования.

Инструментальная диагностика

Обследование включает следующие инструментальные методы:

• УЗИ органов брюшной полости — позволяет оценить размеры, форму, другие характеристики печени и селезёнки, выявить признаки портальной гипертензии и наличие жидкости в животе;
• ультразвуковая допплерография — выполняется для оценки проходимости печёночных и воротных вен;
• фиброэластометрия (фиброскан) — современный ультразвуковой метод диагностики, который помогает изучить уровень фиброза печени;
• ЭГДС (гастроскопия) — выполняется для оценки состояния вен пищевода и желудка при портальной гипертензии;
• КТ или МРТ — назначается по показаниям, для уточнения анатомии печени, вен портальной системы, для исключения опухолей;
• биопсия печени — проводится редко, при сложных или неясных клинических случаях.

Современные диагностические методы позволяют выявить болезнь даже на ранних этапах, когда печень ещё сохраняет свои функции.

Лечение цирроза печени

Цирроз печени нельзя вылечить полностью, если начались значимые изменения в структуре органа. Однако при правильной терапии можно замедлить развитие болезни, улучшить самочувствие пациента и предупредить осложнения. Лечение всегда подбирается индивидуально — в зависимости от стадии заболевания, причин его возникновения и наличия осложнений.

Основные направления лечения:

1. Устранение причины

Если известно, что вызвало цирроз, первым шагом становится лечение основного заболевания. Так, при вирусных гепатитах назначаются противовирусные препараты, при аутоиммунных формах — иммуносупрессивная терапия. Пациентам с алкогольной болезнью необходим полный отказ от алкоголя и помощь нарколога. Лицам с жировой болезнью печени рекомендованы меры по снижению веса, коррекция питания, по показаниям — лечение диабета.

2. Диета и образ жизни

Правильное питание и режим играют важную роль. Пациентам с циррозом печени может быть рекомендовано:

• ограничение соли (особенно при отёках и асците);
• отказ от алкоголя;
• достаточное потребление белка (если нет противопоказаний);
• дробное, регулярное питание;
• соблюдение водного режима, рекомендованного врачом;
• контроль массы тела.

Также необходимо избегать тяжёлых физических нагрузок, переутомления, самолечения и употребления любых непроверенных пищевых добавок.

3. Лекарственная терапия

Препараты подбираются врачом в зависимости от симптомов: 

• мочегонные средства при асците, других осложнениях;
• вазоактивные препараты для лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен ЖКТ;
• антибиотики при инфекционных осложнениях, для их профилактики;
• лекарства, снижающие уровень аммиака при энцефалопатии;
• гепатопротекторы (по показаниям).

В зависимости от состояния дополнительно может быть назначен альбумин, другие препараты.

Хирургические методы лечения

Госпитализация и хирургическое лечение показано, если консервативная терапия не даёт эффекта, а также при неотложных состояниях.

Пациенты с острым кровотечением из варикозных вен желудка и пищевода госпитализируются. В этом случае незамедлительно выполняются мероприятия по восполнению объёма циркулирующей крови и восстановлению гемодинамики. По показаниям проводится лигирование источника кровотечения, также выполняются другие хирургические вмешательства для остановки и профилактики рецидивов кровотечений. 

Больным с асцитом может быть выполнен лапароцентез, чтобы удалить избыточную жидкость из брюшной полости. Пациентам с печёночным гидротораксом по показаниям проводится лечебный торакоцентез для выведения жидкости из плевральной полости.

При рецидивирующих осложнениях цирроза может быть показана операция TIPS. В ходе вмешательства формируется искусственное внутрипечёночное соустье, которое обеспечивает отток крови из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя поражённую печёночную ткань. Операция препятствует развитию кровотечений из варикозных вен ЖКТ, уменьшает риск повторного развития асцита и пневмоторакса за счёт снижения давления в воротной вене.

1. Трансплантация печени

Для пациентов с поздней стадией цирроза и необратимыми нарушениями функции печени может быть рассмотрен вопрос о пересадке органа. Это радикальный, но эффективный метод лечения при соблюдении показаний.

Заболевание требует регулярного наблюдения у гастроэнтеролога или гепатолога, соблюдения рекомендаций и активного участия самого пациента. При ответственном подходе можно жить долго и качественно, даже с диагнозом цирроз печени.

Прогноз и профилактика

Прогноз при циррозе печени зависит от нескольких факторов, в том числе причины и стадии заболевания, наличия осложнений и общего состояния организма.

На ранней (компенсированной) стадии пациент может чувствовать себя хорошо и жить полноценной жизнью, особенно если причина болезни устранена и лечение подобрано вовремя. В этом случае прогноз благоприятный.

При декомпенсированном циррозе (с асцитом, кровотечениями, энцефалопатией) прогноз зависит от качества лечения, наличия осложнений и соблюдения рекомендаций врача. 

Прогноз также зависит от того, насколько активно развивается заболевание. Чтобы оценить тяжесть состояния и рассчитать риск, врачи используют специальные шкалы, такие как Child-Pugh и MELD.

Основные меры профилактики, направленные на предупреждение развития цирроза:

• Ранняя диагностика хронических заболеваний печени — особенно важно при гепатитах B и C, аутоиммунных, метаболических заболеваниях. Современные методы позволяют выявлять поражение органа на раннем этапе, до появления симптомов.
• Контроль сахарного диабета, артериального давления, уровня холестерина — эти состояния увеличивают риск неалкогольной жировой болезни печени, которая со временем может перейти в цирроз.
• Защита от вирусных инфекций, передающихся через кровь (важно использовать одноразовые инструменты в косметологии, использовать барьерную контрацепцию при половых контактах), вакцинация от гепатитов A и B.
• Ограничение контакта с токсичными веществами — бытовая и профессиональная защита от химикатов, растворителей, паров тяжёлых металлов, способных повредить печень.

Не менее важная мера профилактики — здоровое питание в сочетании с двигательной активностью. Это позволяет предотвратить ожирение, нарушения обмена веществ, а также снижает нагрузку на печень.

Рекомендации пациентам с циррозом печени

Цирроз печени — тяжёлое, но управляемое заболевание. Благодаря современным подходам к диагностике и лечению можно замедлить прогрессирование болезни, улучшить качество жизни, а также предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений.