Холецистит

Боль справа под рёбрами, вздутие живота, тошнота и метеоризм, усиливающиеся на фоне приёма пищи — все эти симптомы могут быть признаками холецистита, то есть воспаления жёлчного пузыря.

Это заболевание широко распространено. Так, по данным исследований, жёлчнокаменная болезнь, как ведущая причина развития патологии, встречается у 10-19% взрослых. При этом острая форма холецистита — вторая по частоте, после аппендицита, причина госпитализации для оказания экстренной или неотложной хирургической помощи.

Определение болезни

Холецистит — это воспаление, возникающее в стенках жёлчного пузыря. Формы патологии сильно разнятся в зависимости от причин и механизма развития. Болезнь может протекать остро или иметь хроническое, рецидивирующее течение. Холециститом болеют мужчины и женщины, но у женщин патология наблюдается в 3 раза чаще. Вероятность заболевания увеличивается с возрастом.

Жёлчный пузырь расположен под нижней поверхностью печени, в правой верхней части живота. Этот орган представляет собой резервуар, в котором накапливается жёлчь, образующаяся в печени. Жёлчный проток пузыря открывается в двенадцатиперстную кишку. 

Жёлчь активно участвует в процессе пищеварения. Её главная функция — расщепление жиров. После того как человек поел, мышечная стенка пузыря сокращается, выталкивая порцию жёлчи через проток органа в пищеварительный тракт.

Классифицируют холецистит по различным признакам. Определение формы заболевания помогает врачам выбрать оптимальную тактику лечения для каждого случая.

В зависимости от особенностей течения выделяют следующие виды холецистита:

• острый;
• хронический.

По механизму возникновения данной патологии различают 2 формы холецистита:

• Калькулёзный. Развитие болезни связано с формированием в жёлчном пузыре конкрементов (камней).
• Бескаменный. Болезнь вызвана попаданием в жёлчный пузырь инфекционных агентов, паразитов. Также к развитию бескаменного холецистита могут приводить аутоиммунные, сосудистые или ферментативные нарушения.

По особенностям воспалительных процессов, возникающих в тканях органа, выделяют следующие виды холецистита:

• катаральный;
• флегмонозный;
• фибринозный;
• гангренозный.

В зависимости от выраженности клинических признаков различают три степени развития холецистита: лёгкую, средней тяжести и тяжёлую.

Острый холецистит

Острая форма болезни проявляется обычно бурным началом. У человека возникает сильный болевой синдром — жёлчная колика, выражены признаки воспаления и интоксикации. Состояние длится, как правило, 1-4 дня. Затем острые признаки могут понемногу затухать или, напротив, прогрессировать. Дальнейшее развитие воспаления приводит к возникновению осложнений, опасных для жизни пациента — нагноения или перфорации пузыря, перитонита.

Острый холецистит примерно в 90 % эпизодов развивается на фоне жёлчнокаменной болезни. Быстрое развитие симптоматики связано с обструкцией желчного протока, то есть его закупоркой камнями. Эта форма болезни — жизнеугрожающее состояние, требующее неотложной или экстренной медицинской помощи.

Хронический холецистит

При хронической форме заболевания симптомы сглажены, выражены неярко. В клинической картине могут преобладать признаки воспаления либо дискинезии — нарушения сократительной функции жёлчного пузыря.

Выделяют несколько типов течения хронической болезни:

• Рецидивирующее. Обострения сменяются периодами ремиссии, когда патология ничем себя не проявляет. Рецидивы могут быть редкими (не чаще одного раза в год) или частыми (2 раза в год и чаще).
• Монотонное. Ремиссии отсутствуют. Больные жалуются на постоянный дискомфорт в животе и правом подреберье, нарушения пищеварения, тошноту.
• Перемежающееся. На фоне монотонного, сглаженного течения проявляются выраженные обострения. Рецидивы могут иметь разную степень тяжести, вплоть до жёлчной колики и явлений интоксикации.

Распространённость хронической формы патологии среди взрослого населения велика. По данным ряда исследований, она достигает 20 %.

Холецистит: симптомы

Симптомы болезни сильно различаются в зависимости от формы патологии, механизма её развития, типа клинического течения.

• Симптомы острого холецистита

Острый приступ холецистита часто начинается на фоне приёма жирной пищи, долгого перерыва в еде, механического сотрясения тела. У пациентов с острым холециститом преобладает болевой синдром. В правой половине живота и подреберье возникает резкая спастическая боль. Ощущения могут распространяться на эпигастральную область (зона чуть ниже грудины), спину, правую лопатку и плечо. Боль чаще схваткообразная, иногда может быть постоянной, мучительной. Она может усиливаться при глубоком вдохе, движениях, воздействии на брюшную стенку.

Пациенты также жалуются на вздутие живота, одышку, тошноту, порой рвоту. Болевой синдром и диспептические расстройства сопровождаются лихорадкой, ознобом.

При полной закупорке желчного протока развивается механическая желтуха. У больного желтеют склеры, а затем и кожные покровы. Отмечается потемнение мочи. Кал при этом обесцвечивается.

• Симптомы хронического холецистита

Хронический холецистит в ряде случаев может протекать полностью бессимптомно. Значительное число больных жалуется на тупые, ноющие боли в правой половине живота и подреберье. Иногда тупая боль чередуется с острой. Частый вариант жалоб — ощущение тяжести справа под рёбрами.

Также у пациентов с хроническим холециститом присутствуют диспепсические расстройства:

• тошнота, может быть рвота с примесью жёлчи;
• отрыжка горьким;
• метеоризм, 
• поносы или запоры. 

При застое жёлчи к вышеперечисленным симптомам могут присоединяться кожные проявления, зуд, появляется желтушность склер. Нередко у пациентов присутствуют проблемы невротического плана: тревожность, нарушения сна, эмоциональная нестабильность, нарушения пищевого поведения.

У пациентов может возникать холецистокардиальный синдром, для которого характерны боли за грудиной, учащённое сердцебиение, нарушения сердечного ритма.

Симптомы хронического холецистита усиливаются на фоне стресса, переедания, физических нагрузок.

Причины холецистита

Механизм развития патологии предполагает, как правило, комплекс причин. Ведущим фактором выступает повышение внутрипузырного давления. Чаще всего внутрипузырная гипертензия появляется из-за нарушения оттока жёлчи — при закупорке протока или нарушении сократительной способности пузыря. Повышение давления ведёт к ухудшению питания стенки органа, в результате создаются условия для проникновения инфекции и развития воспалительного процесса. В то же время из-за сгущения жёлчи изменяются её свойства, увеличивается вероятность формирования конкрементов (камней) или сгустков. Воспалительные изменения в стенке, в свою очередь, препятствуют нормальному опорожнению пузыря. Образуется патологический «замкнутый круг».

Камни в жёлчном пузыре

Образование твёрдых конкрементов, камней в жёлчи — наиболее частая причина развития холецистита. На формирование камней оказывают влияние такие факторы:

• изменение биохимических свойств жёлчи, повышение её литогенности (способности образовывать камни);
• сниженная моторика жёлчного пузыря.

При избыточном содержании в жёлчи холестерина из этого вещества формируются микроскопические кристаллы. Если пузырь не опорожняется регулярно и полностью, то эти образования не вымываются в просвет кишечника, а продолжают оставаться в перенасыщенной среде пузыря. В результате на холестериновые кристаллы могут оседать соли кальция и фосфора, соединения билирубина, также содержащиеся в жёлчи. Постепенно из микрокристаллов вырастает крупный плотный конкремент, способный закупорить выводной проток. Кроме того, камни могут физически ранить стенку пузыря, создавая условия для развития инфекции.

Некаменная форма

Воспаление жёлчного пузыря может развиться и без образования камней. Такая патология возникает при дискинезии (уменьшении сократительной способности) пузыря, при наличии изменений в жёлчевыводящих путях. Рассматривают такие механизмы формирования патологии:

• бактериальный — в результате жизнедеятельности попавших в полость пузыря микроорганизмов;
• паразитарный — при проникновении гельминтов, простейших;
• вирусный — под воздействием возбудителей разных форм гепатита, энтеровирусов;
• сосудистый — при изменениях в кровеносных сосудах, питающих орган;
• ферментативный — изменения стенки в ответ на попадание внутрь пузыря ферментов поджелудочной железы, желудка;
• аллергический — в результате нарушения иммунной реакции организма.

В большинстве случаев бескаменный холецистит — это вторичное заболевание. Оно возникает на фоне функциональных нарушений пищеварительного тракта, дисбактериоза, болезней печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.

Факторы риска и предрасположенность

Исследователи выявили группу факторов, увеличивающих риск заболевания холециститом. Среди них:

• Возраст от 40 лет и старше. С увеличением возраста болезнь встречается чаще.
• Женский пол. Распространённость патологии среди женщин связывают с влиянием женских половых гормонов, эстрогенов. В среднем женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.
• Многократные беременности.
• Сахарный диабет, подагра.
• Ожирение.
• Гиподинамия.
• Резкое изменение массы тела, похудение.
• Цирроз печени.
• Длительный приём лекарств, содержащих эстрогены (например, гормональных контрацептивов).
• Неправильный режим питания.
• Генетическая предрасположенность.

Холецистит часто сочетается с заболеваниями пищеварительной системы — с язвенной болезнью желудка или кишечника, панкреатитом. По мнению ряда авторов, нарушения функции ЖКТ — ещё один фактор, способный спровоцировать неправильную работу жёлчевыводящих путей.

Диагностика холецистита

Диагностика патологии начинается с тщательного опроса и осмотра больного. Опрос позволяет выявить особенности болевого синдрома, понять, какие факторы вызывают боль, способствуют её ослаблению. Врач пальпирует брюшную стенку, чтобы определить наличие болезненных ощущений, свойственных воспалению жёлчного пузыря: симптомы Мерфи, Мюсси, Шоффара и другие.

Пациентам с подозрением на холецистит проводятся лабораторные исследования:

• Общий анализ крови. У пациентов с холециститом определяются признаки воспаления: повышенное СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз.
• Биохимический анализ крови. В анализе повышаются значения таких показателей: С-реактивный белок, билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин, АСТ и АЛТ.
• Определение уровня глюкозы.
• Коагулограмма.

Для подтверждения диагноза могут назначаться такие виды инструментальных исследований:

• УЗИ жёлчного пузыря и протоков;
• КТ жёлчного пузыря и протоков с внутривенным контрастированием;
• МРТ брюшной полости;
• холецистохолангиография — рентгеноконтрастный метод исследования жёлчного пузыря и протоков.

В случае недостаточной информативности перечисленных методов при наличии показаний назначается эндоскопическое УЗИ протоков жёлчного тракта и поджелудочной железы. Также может быть проведена магнитно-резонансная холангиопанкреатография — неинвазивный способ подробного обследования проблемной зоны. При отсутствии противопоказаний возможно назначение гепатобилисцинтиграфии — радиоизотопного способа обследования.

Пациентам может проводиться фракционное дуоденальное зондирование. Диагностический метод предполагает взятие проб жёлчи. Зондирование позволяет определить важные особенности и выявить расстройства жёлчеотделения, определить свойства жёлчи, выявить чувствительность к антибиотикам.

Методы лечения

В зависимости от того, какую форму принял холецистит, лечение может включать как консервативные, так и хирургические методы. Комплекс мер направлен на нормализацию оттока жёлчи, снятие воспаления и купирование болевого синдрома. Важные цели лечения — снятие болевого синдрома и другой симптоматики, профилактика рецидивов заболевания, предупреждение развитий осложнений.

Консервативное лечение

В период обострения заболевания лечение проводится в стационаре. Тяжесть течения холецистита может динамично меняться, поэтому пациенту необходимо регулярное наблюдение врача. 

Терапия патологии включает:

• Диетотерапия. Лечебная диета показана на всех этапах заболевания. Она предполагает дробное питание, употребление варёной, тушёной, запечённой пищи.
• Медикаментозные меры. Пациентам могут быть назначены спазмолитики, антибактериальные препараты, обезболивающие средства, ферментные препараты. 
• Инфузионная терапия. Назначается по показаниям для нормализации водно-электролитного баланса.

После снятия острого воспаления терапия направлена на улучшение оттока жёлчи, нормализацию её свойств, повышение мышечного тонуса пузыря. Пациентам проводится лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ.

В составе комплексного консервативного лечения также могут применяться фитотерапия, витаминные и общеукрепляющие комплексы, бальнеологическое лечение. 

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство проводится при остром холецистите, а также при хроническом, если терапия оказывается неэффективной. Калькулёзная (каменная) форма патологии, как правило, требует хирургической помощи. Операция позволяет убрать причину застоя жёлчи, который является триггером воспаления.

Холецистэктомия, удаление жёлчного пузыря, обычно выполняется лапароскопическим способом. Открытая операция бывает необходима при развитии осложнений, при ожирении. Также открытый доступ может понадобиться в случае механической желтухи, если камень, закрывший проток, нельзя извлечь эндоскопически. Холецистэктомия — на сегодняшний день единственный радикальный метод лечения жёлчекаменной болезни.

Пациентам пожилого возраста или с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями рекомендуется поэтапный способ хирургической помощи. В этом случае на первом этапе выполняют пункцию и дренирование желчного пузыря. Под контролем УЗИ чрескожным доступом в жёлчный пузырь вводится пункционная игла, через которую удаляется жёлчь и устанавливается наружный дренаж. На втором этапе выполняется радикальная операция лапароскопическим либо мини-лапаротомным (через малый доступ) методом. Однако, данная методика не всегда применима, имеет противопоказания.

Диета и физическая активность

Важное значение в терапии холецистита отводится диете: она рекомендована пациентам на любом этапе болезни. Желательно есть небольшими порциями, но часто, не реже 5-6 раз в день. Разрешено употребление блюд в варёном, тушёном, запечённом виде. Исключается жирная и жареная пища, алкоголь, газообразующие продукты — например, горох. Нужно пить в достаточном количестве простую и слабоминерализованную воду, не рекомендуется употребление газированных напитков.

В дооперационном периоде и 1-е сутки после операции принимать пищу нельзя. Затем объёмы пищи и жидкости постепенно наращиваются до нормы.

Физическая активность после операции восстанавливается в соответствии с индивидуальными хирургическими показаниями.

Возможные осложнения

Воспалительный процесс, начавшись в стенке пузыря, может распространиться на окружающие ткани. Среди возможных осложнений:

• панкреатит — заболевание поджелудочной железы;
• холангит — воспаление жёлчных протоков;
• внутренние свищи — образуются при прободении пузыря;
• гнойные процессы: эмпиема, подпечёночный абсцесс;
• перитонит — воспаление и раздражение брюшины;
• сепсис.

Предупредить осложнения возможно, если пациент обратился к врачу и начал лечение своевременно.

Прогноз и профилактика

Прогноз при холецистите зависит от формы болезни, степени клинических проявлений, от того, как рано было начато лечение. После радикальной операции при неосложнённой патологии прогноз благоприятный. Пациенты полноценно восстанавливают качество жизни.

После лечения угрожающих осложнений прогноз определяется индивидуально. Значение имеет общее состояние пациента, реакция на лечение, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. Общая послеоперационная летальность при этой форме патологии составляет в России 1,2%.

Пациенты, перенёсшие удаление жёлчного пузыря, должны находиться под диспансерным наблюдением. Частота визитов к врачу и обследований устанавливается в каждом случае персонально.

Преимущества лечения в ФНКЦ

• Врачами ФНКЦ накоплен колоссальный опыт диагностики и лечения разных форм холецистита, включая тяжёлые и нетипичные случаи.
• На основе актуальных клинических протоколов разработаны программы комплексной медицинской помощи. 
• Квалификация хирургов и современное оснащение клиники позволяют выполнять современные, малотравматичные методики вмешательств. 
• Врачи применяют эффективные программы послеоперационной реабилитации. 
• Восстановление после хирургического лечения проходит в комфортабельных палатах стационара под наблюдением медперсонала.