Полипозный риносинусит

Заложенность носа, снижение обоняния, длительный насморк и чувство давления в области лица — эти симптомы могут указывать на полипозный риносинусит (ПРС) — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, при котором образуются доброкачественные разрастания — полипы. 

Заболевание чаще возникает у взрослых, особенно после 40-50 лет. Важную роль в его развитии играют длительное воспаление слизистой оболочки носа, нарушения местного иммунитета, аллергические реакции и некоторые сопутствующие заболевания. ПРС нередко сочетается с хроническим риносинуситом, бронхиальной астмой, аллергическими заболеваниями.

Для диагностики полипозного риносинусита применяют эндоскопическое исследование полости носа, компьютерную томографию околоносовых пазух. Для лечения полипозного риносинусита применяется медикаментозная терапия и оперативное удаление полипов, чаще всего эндоскопическое.

Распространённость и причины заболевания

Полипозный риносинусит может развиться в любом возрасте, однако чаще встречается у людей старше 50 лет — они составляют более 60% всех пациентов. По оценкам специалистов, в России этим заболеванием страдают от 1,2 до 5 миллионов взрослых. При этом реальное число больных, вероятно, выше, поскольку не все обращаются за помощью к врачу. Мужчины и женщины болеют полипозным риносинуситом приблизительно с одинаковой частотой.

Единого мнения о причине ПРС и пусковых механизмах активации патологии в организме до конца не сформировано. 

К причинным факторам, которые способствуют развитию болезни и появлению рецидивов, относятся:

• аллергические процессы;
• бронхиальная астма;
• хронические воспалительные процессы в околоносовых пазухах;
• инфекционные процессы, вызванные бактериальной флорой, грибами, вирусными агентами;
• внутриносовые аномалии анатомии, способствующие нарушению аэрации и поддержанию воспалительного процесса;
• генетическая предрасположенность. 

Существует несколько теорий развития заболевания.

Согласно инфекционно-аллергической теории, пусковым фактором является инфекционный процесс, который предрасполагает к аллергизации организма и приводит к развитию полипозного процесса в полости носа.

По другой распространённой теории полипозный риносинусит развивается на фоне длительного хронического воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.  Оно нарушает работу местного иммунитета и естественный механизм очищения носовой полости от слизи, микроорганизмов и других частиц. В результате слизистая оболочка постепенно утолщается, разрастается, и образуются полипы.

Классификация

Полипы возникают чаще всего из среднего носового хода и свисают в полость носа. Клинически и по результатам эндоскопического исследования различают 3 стадии распространённости полипозного процесса:

1. полипы ограничены средним носовым ходом;
2. выходят за пределы среднего носового хода;
3. закрывают значительную часть носовой полости.

В зависимости от гистологического строения выделяют такие типы полипов:

• отёчные с преимущественно эозинофильной инфильтрацией;
• фиброзные с преобладанием нейтрофилов;
• полипы с гиперплазией серозно-слизистых желёз;
• полипы с атипией стромальной ткани.

Полипозные образования могут быть единичными и множественными, ПРС — односторонним, с поражением одной половины носовой полости (и околоносовых пазух), или двусторонним. Диффузным двусторонним полипозным риносинуситом называется прогрессирующее поражение полости носа и всех околоносовых синусов.

Симптомы

Возможные носовые (назальные) проявления полипозного ринита:

• заложенность носа, затруднение дыхания; 
• насморк: слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа; 
• ощущение стекания отделяемого по задней стенке глотки; 
• тяжесть, давление в области носа и проекции околоносовых пазух;
• лицевая или головная боль диффузного характера; 
• снижение или потеря обоняния. 

Иногда перечисленные носовые симптомы могут сопровождаться другими патологическими ощущениями: чувство жжения или раздражения в горле, кашель, охриплость, боль в ушах, неприятный запах изо рта, изменение вкуса. Больной человек также может жаловаться на недомогание, снижение работоспособности, сонливость. 

При обострении хронического процесса присутствующие симптомы, включая местные и общие, становятся более выраженными.

Осложнения

Если полипозный риносинусит не лечить, то болезнь прогрессирует, что приводит к развитию осложнений:

• стойкая, нарастающая заложенность носа — развивается, если полипов становится много, они увеличиваются в размерах и перекрывают носовые ходы;
• нарушение сна — выраженная заложенность носа может приводить к храпу, ухудшению качества сна; способствовать развитию нарушений дыхания во сне;
• хронические синуситы (гайморит, фронтит) — из-за нарушения вентиляции и дренажа пазух создаются условия для развития хронического воспаления;
• носовые кровотечения и аспирация крови (попадание в дыхательные пути)  — возникает в редких случаях, при изъязвлении или случайном повреждении полипа.

Разросшиеся полипы могут оказывать давление на стенки носовой полости, пазухи или на носовую перегородку, постепенно приводить к смещению или даже к деформации окружающих тканей в тяжёлых случаях.

Хроническое нарушение носового дыхания ухудшает общее самочувствие, провоцирует обострения сопутствующих патологий, например, бронхиальной астмы.

Диагностика

Диагностикой хронического полипозного риносинусита занимается врач-оториноларинголог (ЛОР-врач). На первом приёме доктор подробно расспрашивает пациента о жалобах: затруднении носового дыхания, выделениях из носа, потере обоняния и головных болях. Уточняется, когда появились симптомы, менялись ли они со временем. Также врач собирает анамнез: расспрашивает о наличии сопутствующих заболеваний, аллергиях, случаях ПРС у родственников.

Затем проводится физикальное обследование:

• Оценка дыхания и голоса. При выраженной заложенности носа пациент дышит преимущественно через рот, его голос нередко становится гнусавым.
• Осмотр полости носа. Врач оценивает состояние слизистой оболочки, наличие выделений, отёка и полипов.
• Пальпация и перкуссия (простукивание) в области пазух носа. Позволяет выявить признаки воспаления.

Инструментальные методы диагностики полипов носа:

1. Риноскопия. Быстрый метод первичного осмотра полости носа и носоглотки при помощи ЛОР-инструментов. Метод позволяет выявить отёк, отделяемое и полипы. Однако возможности метода ограничены, поэтому небольшие образования или полипы, расположенные глубже в носовых ходах, могут быть незаметны.
2. Видеоэндоскопия. Для исследования используется тонкий эндоскоп, оснащённый видеокамерой. Исследование позволяет увидеть изменения слизистой: отёчность, гипертрофию, полипы: их расположение, размеры, распространённость. Во время видеоэндоскопии у врача есть возможность взять биопсию подозрительных участков, чтобы провести гистологическое (тканевое) исследование.
3. Компьютерная томография (КТ) полости носа и околоносовых пазух. Метод предполагает получение послойных изображений зоны интереса в разных плоскостях. Исследование позволяет детально изучить разрастания в полости носа и в синусах, выявить анатомические нарушения, включая искривление перегородки, утолщение стенок синусов.

В дополнение к КТ может быть назначена магнитно-резонансная томография (МРТ). 

Лабораторные исследования, которые применяются для диагностики полипозного риносинусита:

• Цитологическое исследование — изучение клеток, полученных из отделяемого носа или мазка со слизистой оболочки. Оно помогает выявить признаки аллергического воспаления, уточнить причину заболевания.
• Клинический анализ крови — применяется для общей оценки состояния организма; повышенный уровень эозинофилов может указывать на аллергическую или атопическую природу заболевания.

Пациентам с подозрением на бронхиальную астму и атопию может быть назначена консультация пульмонолога и аллерголога-иммунолога для уточнения диагноза и определения лечебной тактики.

Лечение

Для эффективного лечения ПРС современные врачи сочетают хирургические и терапевтические методики. 

Главными задачами лечения являются устранение или значительное уменьшение размеров полипов, облегчение носового дыхания, восстановление обоняния и улучшение качества жизни пациентов.

Тактика лечения подбирается врачом индивидуально в зависимости от конкретного клинического случая, состояния здоровья пациента.

Консервативное лечение

Для лечения полипозного риносинусита применяются такие группы препаратов:

1. Топические кортикостероиды — чаще всего применяются в виде спреев, оказывают местное противовоспалительное действие. Способствуют уменьшению размеров полипов, снижают выраженность симптомов и риски образования новых образований после хирургического лечения.
2. Системные глюкокортикостероидные средства — обычно применяются в виде таблеток в тяжёлых клинических случаях, оказывают общее противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. Препараты облегчают носовые симптомы: уменьшают заложенность носа, улучшают обоняние, уменьшают размер полипов, снижают риски рецидивов.
3. Антигистаминные средства — оказывают противоаллергическое действие, показаны пациентам при сочетании ПРС с аллергическим ринитом, при котором повышается риск обострения болезни и развития выраженного нарушения носового дыхания. На размеры и количество полипов препараты не влияют.
4. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов — препараты применяются при непереносимости кортикостероидов или в качестве дополнительного лечения. Они способствуют уменьшению воспаления, снижению секреции слизи, облегчают дыхание. 
5. Препараты генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) — моноклональные  IgG антитела. Средства уменьшают симптомы полипозного риносинусита, способствуют уменьшению размеров полипов.

В нашем центре применяются современные генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) для лечения тяжелого, рецидивирующего полипозного риносинусита. Это точечное воздействие на ключевые механизмы воспаления 2-го типа, позволяющее контролировать болезнь там, где стандартные гормоны и хирургия бессильны.

В отделении проводится лечение следующими препаратами:

• Дупилумаб (Дупиксент): Препарат выбора для пациентов с аспириновой триадой или  сопутствующей бронхиальной астмой. Блокирует рецепторы интерлейкинов-4 и -13, быстро уменьшая размер полипов и восстанавливая обоняние.
• Тезспире: Инновационный препарат, воздействующий на TSLP-рецепторы. Эффективен при тяжелом эозинофильном воспалении дыхательных путей и показан пациентам, резистентным к другим видам терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение полипозного риносинусита рекомендуется, если медикаментозная терапия оказалась неэффективной, а также при распространённом полипозе носа и околоносовых пазух, выраженном нарушении носового дыхания.

Основным методом хирургического лечения полипозного риносинусита является эндоскопическая операция. Она выполняется через носовые ходы с помощью тонкого эндоскопа под контролем видеоизображения, поэтому не требует наружных разрезов.

Во время операции врач удаляет полипы, расположенные в носовой полости (полипэктомия). Если патологический процесс распространяется на околоносовые пазухи, то хирург вскрывает поражённые синусы, после чего иссекает изменённые ткани. При необходимости врач расширяет естественные соустья (отверстия), соединяющие пазухи с полостью носа, чтобы восстановить их вентиляцию и отток слизи.

В ходе операции также могут устраняться анатомические особенности, которые мешают нормальному носовому дыханию, например, искривление носовой перегородки или увеличение носовых раковин. Для проведения вмешательства могут использоваться современные эндоскопические инструменты (щипцы, проволочные петли, шейверы), лазеры, радиоволновое оборудование.

После операции по удалению полипов носа удалённая ткань может отправляться в лабораторию для изучения под микроскопом — выполнения гистологического исследования. Диагностика необходима для подтверждения диагноза, исключения злокачественного образования, определения характера воспаления.

Для достижения наилучшего результата хирургическое лечение обычно сочетают с медикаментозной терапией, которую назначают до и после операции. Это помогает уменьшить воспаление, снизить риск повторного появления полипов и улучшить результаты лечения.

Прогноз и профилактика

Полипозный риносинусит относится к хроническим заболеваниям, поэтому полностью исключить вероятность появления новых полипов после операции нельзя. Однако у большинства пациентов, которые прошли своевременное лечение и регулярно наблюдаются у врача, удаётся взять болезнь под контроль: уменьшить выраженность симптомов, замедлить прогрессирование и сохранить качество жизни.

Снизить вероятность образования полипов позволяют такие меры профилактики:

• Контроль хронических заболеваний.

Если у вас есть аллергический ринит, соблюдайте гипоаллергенный режим: минимизируйте контакт с аллергенами, проводите регулярную уборку, используйте очистители воздуха и пр.; выполняйте врачебные рекомендации. При астме следуйте плану лечения, назначенному врачом.

• Своевременное лечение острых патологий.

Риниты, синуситы, инфекции носоглотки важно лечить своевременно, чтобы те не переходили в хроническую форму.

• Исключение контакта с неспецифическими раздражителями.

Желательно исключить вдыхание выхлопных газов, пыли, химических паров, табачного дыма. Если вы курите, обсудите с лечащим врачом способы бросить эту вредную привычку.
Если слизистую носа раздражает сухой воздух, используйте увлажнитель воздуха, при этом важно регулярно чистить его, чтобы предупредить размножение бактерий.

• Профилактика респираторных инфекций.

Тщательно мойте руки с мылом, при невозможности вымыть руки, используйте антисептик на спиртовой основе. Не прикасайтесь немытыми руками к лицу. Избегайте тесных контактов с людьми, у которых есть признаки заболевания (кашель, чихание, выделения из носа).

Лечение полипозного риносинусита в ФНКЦентре

1. Комплексная диагностика. Проводим полное обследование, включая риноскопию, эндоскопию полости носа, КТ для выбора оптимальной тактики лечения.
2. Современные эндоскопические операции. В приоритете — выполнение малоинвазивных вмешательств через естественные носовые ходы без наружных разрезов, что позволяет сократить период восстановления.
3. Индивидуальный подход к лечению. При составлении алгоритма опираемся на последние клинические рекомендации по лечению полипозного риносинусита. При этом подбираем схему терапии с учётом причины и распространённости полипозного процесса, выраженности симптомов, наличия сопутствующих заболеваний (бронхиальной астмы, аллергии). 
4. Полный цикл медицинской помощи. Пациент может пройти все этапы лечения в одном центре — от диагностики и медикаментозной терапии до хирургического вмешательства, послеоперационного наблюдения и профилактики рецидивов.
5. Опытные специалисты и мультидисциплинарный подход. В лечении принимают участие оториноларингологи, аллергологи-иммунологи, пульмонологи и другие специалисты. Совместная работа врачей помогает подобрать оптимальную тактику лечения для каждого пациента.