Сердечная недостаточность

Причины острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность (ОСН) может возникнуть как обострение хронической формы заболевания, а также на фоне других тяжёлых патологий сердца и сосудов: инфаркта миокарда, разрыва хорд митрального клапана, массивной тромбоэмболии лёгочной артерии и пр.

Классификация сердечной недостаточности

По скорости нарастания признаков декомпенсации выделяют острую и хроническую недостаточность сердца. Для ОСН характерно стремительное начало или резкое ухудшение симптомов, поэтому больным требуется немедленная медицинская помощь. При хронической сердечной недостаточности проявления болезни и их тяжесть нарастают постепенно.

В зависимости от того, какие отделы сердца вовлечены в патологический процесс, выделяют такие типы СН:

• Левосторонняя. В этом случае происходит снижение выброса левого желудочка, застой крови на пути к левым отделам сердца в малом круге кровообращения. Левосторонняя ХСН бывает левожелудочковой и левопредсердной. Левожелудочковая СН чаще развивается на фоне ИБС, гипертонической болезни, кардиомиопатии. Левопредсердная характерна для сужения отверстия митрального клапана, расположенного между левым предсердием и левым желудочком, при миксоме — доброкачественной опухоли сердца, стенозе митрального клапана. Для левосторонней сердечной недостаточности характерны бледность кожи, одышка, быстрая утомляемость и головокружения.
• Правосторонняя. Характеризуется снижением выброса правого желудочка. В результате кровь застаивается в большом круге кровообращения. Патология развивается на фоне предшествующей недостаточности левого желудочка или тяжёлых болезней лёгких. У больного появляются периферические отёки, кожа становится синюшной (цианоз), в брюшной полости скапливается жидкость.

Изолированная сердечная недостаточность встречается редко, обычно это кратковременное явление. В последующем в патологический процесс вовлекаются все камеры сердца, и развиваются типичные проявления заболевания.

Также сердечная недостаточность бывает систолической и диастолической. Систола — это фаза сокращения сердца, а диастола — фаза расслабления. Соответственно, при систолической форме СН снижается насосная способность сердца, а при диастолической она остаётся сохранной.

Классификация хронической сердечной недостаточности по функциональному классу:

Класс I. Физическая активность не ограничена. Стандартная нагрузка не вызывает усталость, сердцебиение и одышку; повышенная может сопровождаться этими симптомами.

Класс II. Ограничение активности небольшое. В покое болезнь не проявляет себя. Однако после привычной нагрузки пациент ощущает усталость, сердцебиение или затруднение дыхания.

Класс III. Физическая активность значительно ограничена. В покое болезнь не проявляет себя. Однако даже небольшая физическая нагрузка сопровождается чувством усталости, сердцебиением, одышкой.

Класс IV. Пациент не может выполнить физические упражнения без появления дискомфорта и других симптомов ХСН. Симптомы болезни присутствуют в спокойном состоянии и усиливаются при физической активности.

Симптомы ХСН у мужчин и женщин

К типичным признакам болезни относятся:

• Одышка — учащение дыхания и чувство нехватки воздуха. На начальных этапах болезни одышка не беспокоит или появляется только при выполнении интенсивных физических упражнений. Постепенно, по мере развития болезни, одышка усиливается, начинает возникать даже при незначительной физической нагрузке, выполнении обычных бытовых дел. В тяжёлых случаях пациент плохо переносит любую активность, одышка беспокоит даже в покое.
• Ортопноэ — это затруднённое дыхание в положении лёжа, которое обычно облегчается в положении сидя или стоя. Сердце не может эффективно перекачивать кровь, которая в горизонтальном положении поступает к сердцу в большем объёме. Это приводит к накоплению жидкости в лёгких и проблемам с дыханием. 
• Пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма). Так называется внезапный и тяжёлый эпизод одышки, который пробуждает человека ночью.  Обычно приступ возникает через несколько часов после того, как больной уснул, может сопровождаться сильным сердцебиением, кашлем.
• Хронический кашель, хрипы. Подобные симптомы появляются из-за скопления жидкости в лёгких, что приводит к затруднению дыхания.
• Сердцебиение. Оно усиливается после физической нагрузки, а также после еды.
• Боль в груди. Серьёзный симптом, который может указывать на прогрессирование сердечной недостаточности.
• Слабость, утомляемость, увеличение времени восстановления после нагрузки.
• Отёчность. Возникает на фоне застоя жидкости в организме из-за снижения насосной функции сердца. При сердечной недостаточности она может быть скрытой, это состояние проявляется быстрым увеличением массы тела и уменьшением количества мочи. Проявление видимых отёков начинается со стоп и лодыжек, если пациент ходит, и с крестца, если лежит. Жидкость скапливается в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс), перикарде (гидроперикард), в тяжёлых случаях — во внутренних органах.

К другим проявлениям ХСН относят свистящее дыхание и учащённое дыхание, бледность или синюшность кожи, приступы головокружения и обмороки, депрессивное состояние. При заболевании человек может потерять аппетит, из-за чего вес тела снижается.

Признаки острой сердечной недостаточности

Болезнь возникает у пациентов с ХСН в анамнезе или без неё. В первом случае болезнь развивается постепенно, с длительным, но неуклонным нарастанием тяжести проявлений. Во втором случае для патологии характерно бурное и быстрое развитие клинической картины. К типичным проявлениям ОСН относятся одышка, ортопноэ, приступы сердечной астмы. 

Если острая сердечная недостаточность осложняется отёком лёгких, у больного появляется одышка в покое, чувство стеснения в груди. Уровень насыщения крови кислородом снижается, в лёгких выслушиваются влажные хрипы. Дыхание становится частым, усиленным и клокочущим, пациента беспокоит кашель с пенистой кровянистой мокротой. Больной с отёком лёгких может впасть в кому или умереть от удушья.

Другое крайнее проявление сердечной недостаточности — кардиогенный шок. Сократительная способность миокарда резко снижается, и в ткани не поступает достаточное количество крови. Больной испытывает боль в груди, у него падает давление, возникает сердцебиение и одышка. Кожа становится бледной и холодной. Пациент с кардиогенным шоком может потерять сознание, впасть в кому или умереть.

Диагностика

Для выявления сердечной недостаточности врач опрашивает и осматривает пациента, чтобы выявить характерные жалобы и подтверждающие их клинические признаки, патологии сердца и другие факторы риска СН.

Предположить ХСН позволяют жалобы на утомляемость, одышку, отеки ног, сердцебиение. При осмотре могут быть выявлены такие специфические признаки, как набухание и пульсация шейных вен, а также появление этих симптомов при надавливании на правое подреберье; периферические отёки.

Врач выслушивает сердце и лёгкие. У пациентов с ХСН могут определяться третий сердечный тон (ритм галопа), шумы в сердце, влажные хрипы в лёгких. Измеряется пульс и давление, частота дыхания.

Пациентам проводятся следующие лабораторные тесты: 

• общие анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• анализ крови на мозговой натрийуретический пептид (NTproBNP) - уровень этих веществ повышается даже на первых стадиях сердечной недостаточности.

Также пациент проходит аппаратные исследования. К ним относятся электрокардиография, УЗИ сердца (ЭхоКГ- эхокардиография), рентгенография органов грудной клетки.

В сложных случаях, если диагноз неясен, есть подозрение на редкую патологию или требуется более детальная оценка причины болезни, диагностика может быть расширена.

К дополнительным методам исследования при ХСН относятся:

• МРТ, КТ сердца;
• коронарография;
• катетеризация сердца и ангиография;
• радиоизотопные исследования;
• функциональные легочные тесты;
• нагрузочная проба.

При подозрении на ОСН обследование проводится экстренно. Врач собирает анамнез заболевания и выполняет физикальные исследования. Обязательно изучается степень одышки, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Определяются основные параметры гемодинамики и жизнедеятельности. Выявляются симптомы, указывающие на острую сердечную недостаточность и её осложнения. 

Обязательно проводятся лабораторные анализы, включая определение натрийуретических пептидов. Также пациентам выполняются рентгенография органов грудной клетки, пульсоксиметрия, ЭКГ, трансторакальная эхокардиография, по показаниям УЗИ лёгких и органов брюшной полости.

Лечение сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности зависит от причины, формы и тяжести заболевания, выраженности основных симптомов.

Лечение острой сердечной недостаточности

Лечение болезни требует срочной госпитализации. По возможности пациент транспортируется в больницу, где круглосуточно оказывается кардиохирургическая помощь.

Неотложная терапия начинается уже в машине скорой помощи и продолжается в стационаре. Цель лечения ОСН — стабилизация гемодинамики и спасение жизни больного.

Лечение будет отличаться в зависимости от вида острой сердечной недостаточности, сопутствующих заболеваний и осложнений. Так, пациентам с острой левожелудочковой недостаточностью и отеком лёгких проводят ингаляции кислорода, вводят мочегонные препараты, нитроглицерин, средства, повышающие сердечный выброс и расширяющие сосуды. По показаниям назначаются бронходилататоры, сердечные гликозиды, обезболивающие препараты. Больным с выраженным асцитом, гидротораксом проводится пункционное удаление жидкости. Фибрилляция желудочков требует немедленной электроимпульсной терапии.

Лечение хронической сердечной недостаточности

Лечение болезни включает медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, рекомендации по режиму.

Главные задачи лечения, которые решают кардиологи и терапевты — уменьшение симптомов заболевания, улучшение качества жизни, снижение числа госпитализаций.

Медикаментозная терапия

Для лечения ХСН применяются такие группы препаратов:

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецептора ангиотензина II (БРА) — снижают тонус сосудов, способствуя увеличению сердечного выброса; уменьшают нагрузку на сердце;
• Β-адреноблокаторы — уменьшают частоту сердечных сокращений, улучшают кровенаполнение сердца, повышают сердечный выброс;
• диуретики — препятствуют накоплению избыточной жидкости в организме; 
• ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2–го типа (иНГЛТ2) — снижают риски госпитализации и смерти из-за ХСН;
•  

Также дополнительно могут назначаться:

• ингибиторы IF каналов — уменьшают частоту сердечных сокращений, делают работу сердца более эффективной;
• сердечные гликозиды — усиливают работу сердца, урежают сердечный ритм;
• нитраты — показаны пациентам с ХСН и стенокардией, улучшают питание сердечной мышцы;
• антикоагулянты — уменьшают риск тромбообразования, назначаются по показаниям.

Если хроническая сердечная недостаточность сопровождается выраженной гипоксией тканей, то медикаментозное лечение дополняется кислородотерапией.

Хирургическое лечение

Для коррекции патологии, которая привела к развитию ХСН или усугубляет течение болезни, врач может рекомендовать хирургическое лечение:

1. Аортокоронарное шунтирование и другие операции, во время которых восстанавливается кровообращение в сердце.
2. Операции на клапанах сердца. Показаны пациентам с клапанными пороками сердца: выраженным стенозом или недостаточностью.
3. Имплантация кардиостимулятора. Медицинский аппарат помогает сердцу поддерживать нормальный ритм.
4. Имплантация кардиовертера дефибриллятора. Устройство отслеживает сердечный ритм и в случае необходимости корректирует его у пациентов с жизнеугрожающей аритмией.
5. Радиочастотная катетерная абляция. Малоинвазивная процедура для лечения различных видов аритмий.
6. Пересадка сердца.

Питание и образ жизни при сердечной недостаточности

Пациентам с тяжёлой ХСН рекомендован постельный режим, физический и психологический покой. В остальных случаях рекомендуется умеренная физическая активность, которая не нарушает самочувствие: прогулки пешком, лёгкая лечебная гимнастика.

Рекомендуется ограничить потребление жидкости и соли. Питание должно быть сбалансированным, с достаточным содержанием витаминов и минералов, пища — легкоусвояемой. Пациенту важно следить за задержкой жидкости в организме.

Необходимо регулярно принимать назначенные лекарства, так как даже короткий перерыв может ухудшить состояние.

Возможные осложнения

Возможные осложнения хронической сердечной недостаточности:

• внезапная смерть;
• тромбоэмболия лёгочной артерии и сосудов головного мозга;
• отёк лёгких;
• инфаркт миокарда;
• нарушения сердечного ритма;
• повреждение почек и печени;
• острая сердечная недостаточность.

Острая сердечная недостаточность при тяжёлом течении осложняется отёком лёгких или приводит к развитию кардиогенного шока. Эти состояния опасны развитием комы, могут привести к гибели пациента.

Реабилитация и наблюдение

Пациентам с хронической сердечной недостаточностью могут назначены такие реабилитационные мероприятия:

• лечебная гимнастика;
• активная кинезиотерапия;
• физические упражнения — в зависимости от класса ХСН, врач может рекомендовать ходьбу, занятия на велотренажёре, силовые тренировки;
• тренировка дыхательных мышц.

Пациента с СН обучают, как контролировать своё здоровье. Рекомендуется постоянно следить за такими показателями: вес тела, количество выпитой и выделенной жидкости, АД, ЧСС, уровень глюкозы. Также необходимо вести дневник самоконтроля самочувствия. Важно соблюдать диету с ограничением соли и жидкости, придерживаться сбалансированного питания.

По показаниям назначаются консультации клинического психолога или психотерапевта.

Чтобы отслеживать состояние пациента, врач-кардиолог устанавливает диспансерное наблюдение. График визитов составляет доктор. Но если симптомы становятся более выраженными или появились новые жалобы, необходимо прийти к кардиологу внепланово.

Прогноз и профилактика

Отдалённый прогноз зависит от степени тяжести патологии, образа жизни пациента, эффективности подобранного лечения и соблюдения врачебных рекомендаций, других факторов. 

Успешное лечение на ранних стадиях ХСН может полностью компенсировать состояние пациентов; на поздних стадиях прогноз более неоднозначный.

Для профилактики сердечной недостаточности важно уменьшить влияние факторов, которые способствуют её возникновению. Рекомендуется исключить действие вредных привычек и стрессов, не допускать развития или своевременно лечить сердечно-сосудистые болезни: ИБС, гипертонию и прочие.

Регулярная умеренная физическая активность, такая как ходьба и плавание, является одним из ключевых защитных факторов при профилактике сердечной недостаточности.

Преимущество лечения в ФНКЦентре

ФНКЦ ФМБА — это крупнейший в России многопрофильный медицинский центр. 

На базе медицинского учреждения действует современное кардиологическое отделение, оснащённое оперблоком и комфортным стационаром.

Преимущества лечения сердечной недостаточности в ФНКЦ:

• Мультидисциплинарный подход к каждому пациенту. Сложные клинические задачи решаются коллегиально, что повышает эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий. 
• Применение высокотехнологичных методов лечения. В центре проводятся операции по коррекции клапанного порока, ишемической болезни сердца, аритмий. 
• Кардиологическая реабилитация. В программах реабилитации интенсивность физических нагрузок подбирается персонально. Пациент обучается самоконтролю заболевания, получает психологическую поддержку.
• Динамическое наблюдение пациентов. Оно позволяет контролировать результаты хирургического и медикаментозного лечения, при необходимости своевременно подключаться к решению новых проблем.