Эпителиальный копчиковый ход

Эпителиальный копчиковый ход (пилонидальная или копчиковая киста) — воспаление канала в окружности межъягодичной складки, копчика или крестца. Ход формируется в утробе. Это полость или канал, внутри которых — кожные, сальные железы, спящие и активные луковицы волос, соединительная ткань. Начинается канал снаружи над задним проходом выше ануса, идет вглубь и упирается в ткани. Наружу этот односторонний канал выходит группой крошечных отверстий (редко — одним), которые можно не замечать всю жизнь, если в канале ни разу не случится воспаление (это возможно).

Иногда прямо внутри канала растут волосы. Через отверстия выходят отделяемое желез, клетки эпителия, погибших волос. Сюда же может проникнуть инфекция снаружи. Если нет воспаления, отверстия безболезненные, эпителиальный копчиковый ход существует без симптомов или с едва заметным отделяемым из него, влажностью кожи в складке ягодиц, изредка зудом. Тогда можно говорить о бессимптомном ЭКХ; эта форма не требует лечения — только гигиены и контроля колопроктологом раз в год или реже.

Эпителиальным копчиковым ходом называют также, хоть и реже, эпителиальные погружения крестцово-копчиковой области, дермоидную кисту, фистулу, пилонидальный синус копчика, пилонидальную болезнь.

Эпителиальный копчиковый ход симптомы

Если эпителиальный ход закупоривает содержимое желез, фрагменты волоса, погибшие клетки дермы или он травмируется снаружи механически, начинается воспаление. В его очаге — жировая клетчатка. Нарастает болезненный гнойник. Часто он самопроизвольно прорывается и эвакуируется наружу. Хотя после этого уходит боль и наступает облегчение, эти произвольные прорывы без санации угрожают превратиться в свищ, где гной будет скапливаться уже в канале свища, станет трудно эвакуируемым.

Среди симптомов эпителиального копчикового хода в стадии воспаления особенно выражены:

• боли в копчике, крестце, ягодицах — могут быть стреляющими, тупыми, пульсирующими;
• плотное вздувшееся болезненное образование над или сбоку заднего прохода;
• отек, покраснение тканей между и вокруг ягодиц, уплотнение в воспаленном участке;
• выделение гноя в области абсцесса.

Осложнения ЭКХ

Если эпителиальный копчиковый ход не лечить или задержаться с терапией, воспаление в ходе останется и станет хроническим. В ремиссии почти не будет симптомов, кроме несильных выделений. Но очаг остается, и заболевание может возобновиться в любой момент: часто или раз в несколько лет. При хроническом течении в эпителиальном копчиковом ходе возникают инфильтраты, постоянно рецидивирующие абсцессы, свищи с гноем внутри; болезненность становится постоянной.

Причины эпителиального копчикового хода

Есть несколько версий, почему у человека образуется эпителиальный копчиковый ход. Одну из причин относят ещё к эмбриональному периоду: в крестце формируются тонкие каналы, напоминающие поры, устланные эпителием и волосами, проводящие через себя сальные и потовые железы. Другой причиной образования эпителиального копчикового хода называют активность гормонального фона, которую сопровождает интенсивный рост волос по всему телу, в том числе в ягодичной складке. Выраженную складку между ягодицами, крупные ягодицы также упоминают как физиологический фактор в корреляции с формированием ЭКХ.

Механизм закладывания эпителиального копчикового хода долго был дискутабельным. В пятидесятые годы XX века доминирующим стало объяснение, которое всё ещё вызывает недоумение пациентов, равно как и самих хирургов. Межъягодичная складка в силу своей анатомии предрасположена к гиперувлажнению, длительно испытывает давление бельем, неудобна для самоосмотра. При ходьбе в складке ягодиц возникает эффект аэродинамической трубы или вакуумного насоса. Попавший сюда волос под этим давлением внедряется внутрь кожи, проталкивается к подкожной клетчатке, травмирует её и приносит с собой инфекцию; там возникает полость воспаления.

ЭКХ чаще возникает у мужчин, чем у женщин. Эпителиальный копчиковый ход находят у каждого двадцать шестого на 100 тысяч населения — показатель для не самых распространённых болезней. Чаще всего ЭКХ воспаляется от пубертата примерно до 30 лет. Есть данные о более частом наличии эпителиального копчикового хода у кавказских этносов, арабов, афроамериканцев.

Можно установить неспецифические общие факторы, которые предрасполагают к эпителиальному копчиковому ходу: интенсивное оволосение и вес тела выше среднего, посредственная гигиена вкупе с длительным сидением, тесная синтетическая одежда.

Диагностика эпителиального копчикового хода

Пилонидальную кисту часто можно обнаружить уже по рассказу пациента наряду с осмотром крестцовой и прилегающих областей; иногда обосновано пальцевое исследование прямой кишки, инструментальные исследования — чаще при обширном абсцедировании или атипичном развитии кисты. Расскажите врачу, когда вы впервые заметили изменения и возникли жалобы на копчик, случалось ли нагноение, вскрывался ли гнойник сам.

Инструментальные методы диагностики эпителиального копчикового хода помогут точно вычислить глубину и площадь распространения абсцесса, оценить сроки и вероятность рецидива. Чаще всего прибегают к УЗИ крестца: оно показывает размеры гнойной полости, глубину абсцесса, когда осмотр и пальпация области затруднены, позволяет запланировать объём хирургической операции, метод формирования шва после иссечения самого ЭКХ. Чтобы добавить сведения о направлении залегания гнойных полостей и ходов, их связей, спланировать операцию уже в деталях, выполняют фистулографию — рентгенографию крестца с введением в копчиковый ход контрастной взвеси.

Для дифференциальной диагностики эпителиального копчикового хода с патологией прямой кишки потребуется обследование слизистой конечного отдела кишечника оптическим аноскопом. Например, если нужно отличить ЭКХ от свища кишечника, опухолей мягких тканей вокруг копчика и крестца, эмбриональных нарушений. А если нужны обширные проекции изображений крестца, таза, если ЭКХ непрерывно рецидивирует, если есть сложная сочетанная патология, выполнят МРТ органов малого таза.

Обязательно ли лечить эпителиальный копчиковый ход

Форма заболевания определяет решение о лечении эпителиального копчикового хода и способах терапии. Бессимптомная форма ЭКХ, когда киста найдена случайно и никак не проявляется, не нуждается в немедленном вмешательстве. Здесь для профилактики кисты будет достаточно качественной ежедневной гигиены, оберегания крестца от травмы, ношения свободной удобной одежды из гипоаллергенной натуральной ткани, аккуратного бритья межъягодичной борозды. Нужно, тем не менее, быть готовым к тому, что сами по себе профилактические действия не смогут полностью обезопасить от эпителиального копчикового хода и появления сопряжённых с ним осложнений.

Когда абсцесс ЭКХ прогрессирует в виде инфильтрата, когда только проявляют себя растущие боль и отёк в областях копчика, крестца, между ягодицами и поднимается температура, процесс можно прервать пероральным приёмом антибиотика и извлечением внедрившегося в дерму и клетчатку волоса или волосяного пучка.

Даже при не слишком интенсивных симптомах эпителиального копчикового хода, нарастающих медленно, следует посетить врача и обследоваться по поводу активизации воспаления ЭКХ. Это позволит исключить риск опасного течения, спланировать методы, порядок лечения.

Реагирование важно, чтобы зафиксировать состояние абсцесса, необходимость хирургического лечения до его перетекания в инфильтрат, когда это лечение не будет полезным. Бывает, что для вычисления стадии эпителиального копчикового хода не хватает визуального и пальцевого обследования; часть времени уйдет и на инструментальные методы.
При остром абсцессе хирургическое лечение будет неотложным: задачей станет быстрая эвакуация гноя, избавление от боли, облегчение самочувствия больного.

Затянувшееся воспаление ЭКХ будет сопровождаться стойкой интенсивной болью, длительной нетрудоспособностью, заметному падению качества жизни, возможными осложнениями после радикальной хирургии, что дополнительно усложнит этот этап терапии.

Лечение эпителиального копчикового хода

Лечение дермоидной кисты копчика вплоть до выздоровления возможно только хирургическим методом. Все альтернативные консервативные техники не смогут устранить источник и причину воспаления. Если затягивать с операцией, абсцедирование постепенно охватывает весь участок копчика и крестца; гнойники переходят с крестца вширь, по всей области промежности. Операция эпителиального копчикового хода неминуема и здесь, но рискует стать обширнее.

Важно понять: вскрытие гнойного абсцесса только уберёт боль и даст пациенту облегчение в моменте, но не означает устранения самой патологии. Чаще всего пилонидальная киста перерастает в кисту хроническую. Выздороветь возможно только при тотальном удалении эпителиального копчикового хода со всеми его ветвями.

Лечение ЭКХ в стадии абсцесса

При обширном нагноении сначала требуется вылечить гнойный очаг стационарно. Важно тщательно убрать весь гной, санировать ткани вокруг, прервать распространение абсцесса вширь.

Разрез для вскрытия должен быть минимальным и как можно ближе прилегать к межъягодичной складке. На основной операции рубец придется удалить монолитом вместе с телом кисты. Чем дальше и шире рубец эпителиального копчикового хода, тем больше тканей потребуется захватить. Одновременно разрез не должен быть чересчур маленьким, чтобы не воспрепятствовать дренированию очага.

Первая острая боль исчезнет уже на первом этапе; полностью она стихнет через пару недель после завершения дренирования и санирования очага эпителиального копчикового хода. После корректного вскрытия воспаленного ЭКХ от симптоматических манипуляций переходят к объёмным хирургическим. Лишь изредка при малом размере гнойника бывает достаточным одноэтапное вмешательство при остром воспалении дермоидной кисты. Оптимальный тайминг для планирования следующего, уже радикального этапа — спустя три-четыре недели по завершении дренирования абсцесса кисты.

Подготовка к хирургическому этапу

Накануне госпитализации важно тщательно побрить область в складке ягодиц и вокруг крестца. За несколько дней можно сделать лазерную или фотоэпиляцию. Эффект аппаратной эпиляции проявится не сразу, поэтому на ожидание выпадения всех волос стоит заложить до двух недель перед операцией. Выбрить кожу быстрее и дешевле, но есть риск порезов и инфицирования.

Второе и последнее требование к подготовке к операции по удалению эпителиального копчикового хода — отказаться от ужина и питья за восемь часов до операции.

Лечение пилоидной кисты при хроническом течении и рецидивирующей форме

Все применяемые вмешательства можно разделить на малоинвазивные и радикальные с глухим ушиванием.

К малоинвазивным методам лечения эпителиального копчикового хода относят синусэктомию, а также разрушение ЭКХ лазером. Их преимущества в минимальном по длительности ограничении движения и активности после лечения. Вернуться к привычной деятельности можно уже в день лечения, однако сами такие вмешательства подходят только для ЭКХ небольших размеров. Расчёт объёма операции врач делает после УЗИ.

Синусэктомия возможна, если у пилонидальной кисты нет ответвлений, боковых затёков, эпителиальных ходов. Врач максимально экономно иссекает кисту скальпелем; косметический результат после опытной руки бывает выдающимся.

При лазерной абляции врач обрабатывает ходы кисты диодным лазером со специально высчитанной для этого участка длиной волны. Светодиод доставляет лазер в ткань; её обработка занимает до получаса в зависимости от длины хода, интенсивности болезни. Поскольку лазер «видит» только поражённую ткань, технология минимально болезненна, исключает травму и кровотечение из сосудов, обещает быструю реабилитацию.

В России чаще всего предпочитают радикальное иссечение эпителиального копчикового хода с последующей пластикой участка аллогенной тканью. Однако мнения о безопасности и деликатности этого подхода разнятся. С одной стороны, при квалифицированном исполнении вмешательства рецидив эпителиального копчикового хода случается реже чем в 5% случаев, пациенты легко его переносят. Главный минус подхода — необходимость бережного режима и ограничения активности до нескольких недель после лечения.

Радикальную терапию ЭКХ сегодня разбивают на модификации. Среди них:

1. Иссечение эпителиального копчикового хода с перемещением мышечных лоскутов: после операции из фасций и мышц создается лоскут, которым закрывают область операции, то есть в восстановлении участвует родная ткань. Лоскут становится каркасом, который удерживает края раны, делая её неподвижной. Фасция — невероятно прочный материал оболочки мышцы и операционного лоскута. Лоскут становится барьером для травматичного натяжения раны и бережет её от нагрузки, что часто разрушает лечение. Методику тоже отличает быстрое восстановление в соотношении с небольшим разрезом доступа, редкие осложнения, удачный косметический эффект (рубец укрывается в межъягодичной складке и едва заметен).
2. Иссечение пилоидной кисты и её пластика по Каридакису: радикальное удаление тела кисты через разрез, смещённый несколько вбок от его срединной линии, сбоку от межъягодичной борозды. Эту операцию тоже характеризует малое число рецидивов и отмеченных осложнений. Уязвимая сторона методологии — косметическая особенность: рубец находится снаружи ягодичной борозды.
3. Иссечение эпителиального копчикового хода и последующая пластика по Баскому: в этом подходе удаляют лишь маленькие участки ткани и оставляют подкожную клетчатку, откуда тянутся первичные отверстия эпителиального хода. А крупную кисту иссекают через разрез сбоку от складки. Техника остаётся дискутабельной и находит оппонентов и сегодня.
4. Марсупилизация (популярная прежде техника) — иссечение копчикового хода совокупно с кожей вокруг него, всеми слоями подкожно-жировой клетчатки и подшивание краёв кожи к раневому дну. Сейчас почти не применяется: затяжную реабилитацию и сомнительный косметический результат заменяют более бережные подходы.

После операции эпителиального копчикового хода

Основное средоточие усилий хирурга после удаление пилоидной кисты — работа с дефектом тканей. На крестце подкожно-жировая клетчатка сомкнута с местным апоневрозом и фасциями; когда дефект закрывают собственной тканью, при любом движении начинается её натяжение, это чревато расхождением раны, замедлением заживления. Эта проблема особенно остра при рецидивирующем и хроническом течениях воспаления ЭКХ.

Кожные и подкожные лоскуты для укрытия дефекта от кисты бывают разных видов и форм (V-, Y-, Z-образной форм, Limberg-flap). Тип лоскута, подход к пластике подбирает врач с учётом типа операции, площади иссеченной ткани, пожеланий пациента. 

После операции по иссечению эпителиального копчикового хода на окончательное восстановление уйдет в среднем три недели, в части случаев — месяц-три. Период нетрудоспособности уложится в три недели; при этом уже на вторые, а иногда первые сутки пациента переведут из стационара под амбулаторную курацию. Важно преодолеть первые дни дискомфорта, когда оперированная рана будет дренирована для оттока отделяемого.

В этом и амбулаторном периодах пациенту будут делать перевязки и проверять динамику заживления . Лечащий врач научит вести безопасный режим отдыха и работы в первый период после операции по удалению эпителиального копчикового хода. Изредка при неактивном заживлении раны пациент может получить курс приёма антибактериального препарата. Иногда затягивание раны контролируют на УЗИ.

Прогноз и профилактика рецидивов эпителиального копчикового хода

Рецидив эпителиального копчикового хода считают отдельной формой болезни ЭКХ; он может случаться через год или более после первого радикального лечения дермоидной кисты. Считается, что в группу риска попадают пациенты, которым при первичном лечении выполнили щадящий и недостаточный объём иссечения эпителиального копчикового хода, и пациенты, у которых генетически медленно заживают раны и обновляются ткани.

Если рецидив ЭКХ уже произошёл, повторение хирургической коррекции неизбежно. В этот раз оно усложнится из-за рубцевания операционной зоны, может вырасти срок госпитализации, станет более заметным косметический дефект.

Риск рецидива эпителиального копчикового хода сохраняется как при более осторожных, так и при радикальных шагах лечения. Для минимизации такого риска стоит уделить время рекомендациям:

• дисциплинированно проводить гигиену и уход за оперированной раной, подходы к которым обозначит медперсонал;
• аккуратно выбривать области крестца, копчика три месяца после лечения;
• первые две недели сидеть ограниченно, чаще стоять, лежать, двигаться;
• воздержаться от спорта, тяжёлого труда на два месяца;
• дисциплинированно посещать врача по графику, который предложат в зависимости от самочувствия, стадии, вида операции.

Лечение эпителиального копчикового хода в ФНКЦ ФМБА России

В отделении колопроктологии Центра врачи-колопроктологи возьмут в работу даже сложные случаи течения ЭКХ — рецидивирующую кисту, абсцесс в острой стадии, кисту копчика с сочетанной патологией, на фоне лечения заболеваний смежных сфер с применением симультанной хирургии. Главный принцип здесь — комплексный подход, в том числе консилиумный. Всю требующуюся диагностику эпителиального копчикового хода, в том числе сложную инструментальную и дифференциальную, можно выполнить, оставаясь в стенах Центра. Хирургические, колопроктологические пациенты включаются в широко практикуемые в клинике алгоритмы fast-track реабилитации — новые техники выздоровления и физической активизации после объёмного лечения.

Преимущество во всех случаях течения болезни будет отдано миниинвазивной хирургии, в том числе лазерной, лапаро- и эндоскопической, с приоритетом минимального доступа, сохранения ткани, защиты окружающих тканей, сосудов, структур. В частности, для лечения эпителиального копчикового хода внедрены оригинальные лазерные методики FiLaC, LHP, SiLaC разработки немецкого производителя Biolitec.

Врачи работают на ультразвуковых гармонических и биполярных скальпелях, а также на аппаратах австрийской разработки, выполняют сложные многоэтапные пластико-реконструктивные операции. Для терапии хронических состояний применяют препараты ботулотоксина, гармоническую диссекцию свища, электрокоагуляцию тканей. Для плохо заживающих ран используют плазмолифтинг (обогащение ткани препаратами собственной плазмы) в связке с ботулинотерапией.

Хирург-колопроктолог измеряет успех вмешательства не только выздоровлением пациента, но также эстетическими параметрами выполненного лечения, скоростью выздоровления и возвращения к жизни, привычной больному.