Ректоцеле

Ректоцеле — состояние вытеснения в полость влагалища участка прямой кишки у женщин разных возрастов, чаще репродуктивного. Это нарушение случается, когда растягивается перегородка, разделяющая влагалище и кишечник. Ректоцеле может возникать из-за многолетних запоров, травмы в ходе осложненных родов, сопровождающихся разрывом или разрезом промежности, возрастной слабости связок и мышц.

Передние мышцы, регулирующие подъем заднего прохода, расходятся, сфинктер ослабевает, разрушаются ткани перегородки в тазовом дне между вагиной и кишечником. При ректоцеле у больной есть затруднения при дефекации, беспокоят ощущение частично опорожненного кишечника, приступообразные боли. В результате частых натуживаний слизистая в прямой кишке истончается, может надрываться; к ректоцеле могут присоединяться геморрой, проктит, анальная трещина, свищ.

Проктологи классифицируют ректоцеле по видам: низкое (когда в результате патологически меняется состояние сфинктера); среднее (когда над сфинктером можно увидеть выпячивание, имеющее форму мешка); верхнее (когда создается карман во влагалище сверху). Также по расположению выделяют переднее ректоцеле (когда в вагину выпячивается передняя кишечная стенка) и заднее (когда противоположная стенка выпячивается в сторону копчика и ануса). Начальный вид ректоцеле любой локации можно излечить консервативно; последующие стадии уже подразумевают операцию.

Симптомы ректоцеле

У ректоцеле можно проследить степени интенсивности. В начале развития нет затруднений при дефекации; при пальпации per rectum проктолог может зафиксировать легкое выпячивание нижних участков кишечника. Женщина не жалуется на боль, не чувствует других недомоганий. Когда дефекация начинает даваться с трудом, можно установить вторую степень ректоцеле. Тканевый карман, тянущийся в сторону влагалища, распознается при пальцевом осмотре. В растянутых тканях могут депонироваться элементы кала.

Когда дефекация серьезно затруднена, констатируется третья степень ректоцеле. Пациентке требуется стимулировать влагалищную стенку, чтобы дать выход калу; иногда помогает только ручное их извлечение. На стенке постепенно возникают склеротические, язвенные поражения. Из-за задержки кала в кишке ее слизистая воспаляется, развивается проктит; из кишки могут выделяться слизь, кровь. На фоне ректоцеле могут возникать расстройства в сексуальной сфере, психологические трудности.

Ректоцеле свойственна последовательная интенсификация симптомов. Если вначале пациентки могут замечать сдвиг в сложившейся периодичности дефекации, систематические запоры, чувство не до конца опорожненного кишечника, то с развитием патологии женщине все сложнее беспроблемно сходить в туалет. Появляется потребность в добавлении слабительных, клизм. При этом такая стимуляция лишь ускоряет ректоцеле.

С наступлением третьей стадии свободная дефекация более не возможна: женщине требуется давить на ягодицы или промежность. В этот период из-за травмы тканей кишки спрессованным калом присоединяются воспалительные состояния — проктит, геморрой, ректосигмоидит, трещина в заднем проходе. При запущенном ректоцеле может опускаться или выпадать матка, пациентка может иметь недержание кала.

Таким образом, группа симптомов ректоцеле описывается как:

• ложные позывы к стулу и его невозможность, осложненный стул;
• кал твердый, нецельный, имеет форму мелких жестких сегментов;
• чувство частично опорожненной кишки или невозможности ее опорожнить;
• дискомфорт в районе ануса, копчика, нижних участков кишечника — в целом внизу живота.

Ректоцеле опасно цикличностью своего течения. Кишка выпячивается и усложняет дефекацию; для выхода стула приходиться сильно тужиться; в брюшине нагнетается давление, и болезнь усиливается, ткани выпячиваются еще сильнее; возникают сопутствующие болезни, которые вкупе осложняют и главную.

Есть случаи, когда при симптомах ректоцеле в действительности развивается другая болезнь. Хотя чаще всего через заднюю стенку вагины выпадает отрезок прямой кишки, у некоторых пациентов через эту же область выпячивается сальник или части тонкого кишечника: это состояние называют задним энтероцеле. Иногда проблема изначально сочетанная: опускаются обе кишки вместе (тогда диагностируется ректо-энтероцеле).

Глобально симптомы при ректоцеле можно объединить в большие группы: те, что возникают при выпячивании прямой кишки (проблемная дефекация, травма сфинктера, недержание кала и газов), и связанные с опущением соседних сальника и  тонкой кишки (болезненное вздутие, напряжение в животе, а иногда и, напротив, бессимптомное течение как маркер этого вида ректоцеле). Для обеих групп типично ощущение в вагине инородного объекта, повреждение выпяченной слизистой, сухость во влагалище, затрудненный половой акт.

Причины ректоцеле

Ректоцеле в значительной доле заболевают женщины (до трети — в возрасте до 50 лет и до 60% — старше этого возраста). Иногда выпячивание стенки кишечника в сторону копчика происходит и у мужчин — на фоне изнуряющей физической работы и многолетних запоров.

Ректоцеле формируется при пролапсе (или опущении) мочеполовых органов; из-за их смещения меняют положение и ткани нижних отделов кишечного тракта, что приводит к их выпячиванию во встречную сторону. Патология часто следует за сложными родами.

Способствуют ей и врожденная или возрастная слабость в мышцах и дефекты в костях таза, ожирение, нарушенная микроциркуляция в кровеносной и лимфатической системах в участке малого таза, некоторые виды гинекологических болезней, сопровождающиеся снижением эстрогена, слишком высокие трудовые нагрузки и, наоборот, скудная физическая активность, влияющие на рост давления внутри брюшины. Нередко ректоцеле может развиваться у женщин, болеющих хроническим бронхитом, из-за регулярного напряжения мышц при кашле.

Ректоцеле чаще страдают именно женщины, потому что главным статистическим фактором оказываются именно тяжелые, длительные, сложные роды. Поврежденные в их результате структуры в тазовом дне ослабляют стенку-перегородку между вагиной и кишкой. Эта стенка истончается, а противоположная, задняя — становится чрезмерно подвижной.

Отягощенные роды сопровождает длительное многократное натуживание; в это время критически растет давление в брюшине, и передняя стенка кишки выбухает по направлению к травмированной задней. Впоследствии, вместо участия в опорожнении кишки при дефекации стенка остается вытесненной во влагалище и начинает походить на карман, эту дефекацию затрудняющий.

Ректоцеле у женщин 50 лет и старше становится триггером синдрома обструктивной дефекации и тянет за собой комплекс сопряженных патологий. Так, истонченные мышцы тазового дна обусловливают недержание мочи при сильном кашле, к расстройствам в сексуальных отношениях.

Вся клиническая ситуация опущения органов мочеполовой сферы при ректоцеле свидетельствуют, что это комплексное заболевание с многофакторной этиологией и со сложной и индивидуальной клинической картиной, в которой много составляющих, и где терапия требует командной работы и взаимных консультаций колопроктолога, уролога, хирурга, гинеколога.

Диагностика ректоцеле

Диагноз устанавливает проктолог после осмотра и ректальной пальпации, гинекоскопии, эдоскопии и рентгенологического исследования. Данные мультиинструментального исследования ложатся в основу плана терапии. В процессе гинеко- и ректоскопии врач попросит пациентку показать натуживание.

Стенка кишки выйдет во влагалище, дав картину ректоцеле. Врач опишет параметры и положение тканевого кармана. Интенсивность патологии оценивается на дефектографии при введении в кишечник бария. Кишечник опорожняется, и выход бария фиксируется на рентгеновских изображениях; процесс называют эвакуаторной проктографией. Иногда для него используют МР-томограф.

Профилактика ректоцеле

Вернейшая профилактика ректоцеле — контроль запоров, который завязан на контроле питания. Столпы подхода к питанию — максимум жидких блюд и питьевой воды. Осложнения дефекации, затруднение выхода стула и повреждение тканей структур, участвующих в движении кала по пищеводу, начинаются с запора. Построение культуры и норм питания означает здоровую и безбарьерную функцию кишечника. 

Лечение ректоцеле в ФНКЦ ФМБА России

Лечение ректоцеле преимущественно хирургическое. При первой степени еще сохранена возможность проходить консервативную терапию для некоторого замедления течения болезни, но выздороветь пациентка сможет лишь пройдя операцию. 

Можно описать более тридцати методик хирургии ректоцеле. Важнее всего для пациентки понимать, что хирургия работает с анатомическим дефектом и симптомами (нарушенным расположением органов); однако нет явной связи между интенсивностью симптомов и самого дефекта. Молодая пациентка в пиковой фазе сексуальной жизни может страдать от дискомфорта при минимальных изменениях в этих чувствительных структурах; у зрелых же женщин ректоцеле может течь почти без симптомов.

Как правило, у молодых пациенток, ведущих активную половую жизнь, даже незначительные изменения могут вызывать дискомфорт и боль. Поэтому выбор из десятков подходов будет сделан после оценки возраста, репродуктивных задач, гинекопатологии, общего здоровья пациентки.

В группу консервативных техник включают тренировки на тонус мышц таза; они целесообразны при начальном пролапсе, при сохранном мышечном аппарате у пациентки и главным образом в молодом возрасте. Особенно многообещающий период — в течение первого года после родов. Важнее всего правильная механика выполнения упражнения; здесь понадобится внимание и сотрудничество с врачом.

Для оценки фаз и корректности тренировки используются устройства для БОС- или биофидбек-терапии. В их основе — реконструкция нейромышечных связей. Программа преобразует сокращение мышцы тазового дна в звуковой или визуальный сигнал, и мы буквально «видим» или «слышим», как работает мышца. Пациент на терапии учится контролировать сокращение мышц, а мышцы «учатся» работать слаженно, растут их тонус и эластичность. 

Биофидбек-терапия работает на возвращение тонуса мышцам и буквально замедляет болезнь. Ослабевают эпизоды недержания мочи, газов, стула, а иногда совсем прекращаются. Восстанавливается яркость сексуальной жизни; устраняется аноргазмия. Терапия назначается в рамках предродовой подготовки и шагов по планированию беременности, после родов для закрепления восстановления и в менопаузальные годы.

Другой востребованный в лечении ректоцеле метод — электростимуляция мышц тазового дна. Такая терапия работает на тонус; она также применяется в терапии стрессовых недержаний мочи и кала.

Еще один консервативный инструмент — пессарии: силиконовые или резиновые устройства разных формы и габаритов, которые помещаются во влагалище, поддерживают ткани и перекрывают пространство для выбухания органов кнаружи. Пессарии или их комплект устанавливает врач; периодически их нужно менять и санировать область лечения для профилактики пролежней.

Пациентке могут назначить в том числе терапию препаратами эстрогена; она обязательна в перименопаузу и при дефиците гормона. Эстрогены влияют на питание и обмен в тканях, питают слизистую влагалища, замедляют дегенеративные процессы в ткани. Часто присоединяют мезотерапию влагалища для улучшения функции и обмена в слизистой, возвращения комфорта в интимной жизни.

Пациенткам с ректоцеле вырабатывают лечебный режим питания; он строится на обилии волокнистых продуктов и продуктов, богатых клетчаткой, жидкой пищи и питья для максимального размягчения стула, а также приеме эубиотиков, создающих активную кишечную флору. При достаточном приеме жидкости не понадобится постоянный прием слабительных. Этот режим вводится не менее чем на два месяца и не менее чем за полтора до планирования операции по поводу ректоцеле. Когда диеты недостаточно, присоединяют осмиотические препараты и прокинетики для интенсификации активности ЖКТ.

Больных обязательно подготавливают к вмешательству: понадобится курс слабительных, прохождение физиотерапевтических сеансов, выполнение некоторых элементов программы лечебной физкультуры.

Задачи операции по поводу ректоцеле — убрать возникший из тканей толстой кишки карман; хирургически укрепить перегородку между пищеварительной и половой системами.

Операция при этом заболевании комбинированная: она включает ушивание стенки кишки, реконструкцию сфинктера, укрепление перегородки между вагиной и кишечником. На реабилитацию пациентке потребуется несколько недель, из которых несколько суток она остается в стационаре под наблюдением команды медиков.

Сложное вмешательство при ректоцеле относят к манипуляциям по трансанальной и трансваганальной реконструкциям; они ведутся на стыке проктологии, гинекологии, урологии. Влагалищный доступ сегодня закреплен стандартом как более бережный и ведущий к скорому выздоровлению. Хирург реконструирует кольпоррафию (фасциальный дефект между влагалищем и кишкой) и поврежденные травмой при натуживании, растяжении структуры промежности. При этом синтетические протезы здесь не показывают надежных результатов; встречаются осложнения.

Ответственность хирурга на операции — анатомически, верно, собрать и ушить ткани фасции и промежности, избегая новых рубцов и иссекая старые; если это не предусмотрено, у пациентки могут быть боли при половом контакте и продолжаться проблемы дефекации. В руках врача и косметические, эстетические аспекты реконструкции.

Если раньше упор в хирургии ректоцеле делали на пластике мышц в тазовом дне, то сегодня лидирующая технология — лапароскопия с установкой сетчатого импланта. Имплант из биохимически инертного материала прикрепляется к связкам и армирует ректовагинальную область, перегородку между вагиной и кишечником и само тазовое дно. Технология отмечается минимумом рецидивов и базовых осложнений.

Уже наутро после операции пациента встает самостоятельно; на вторые-третьи сутки — передвигается без препятствий. Операция подходит возрастным женщинам, пациенткам с опущением (пролапсом) и выпадением влагалища, матки, проходящим лечение от параллельно текущих болезней. Метод не подойдет женщинам при планировании беременности, поскольку операция даст естественное сужение объема натяжения мышц ректовагинальной области; для успешных естественных родов важен полный объем натяжения.