Свищ прямой кишки

Свищ прямой кишки – инфицированный патологический проход, который соединяет прямую кишку и кожу вокруг заднего прохода. Образуется в результате гнойного воспаления желёз прямой кишки.

В нижней части прямой кишки расположены железы («крипты»). При воспалении железы возникает гнойный процесс, который распространяется на жировую клетчатку, расположенную вокруг прямой кишки, в результате чего формируется абсцесс.

При прогрессировании воспалительного процесса происходит самопроизвольное дренирование абсцесса через кожу перианальной области с формированием наружного отверстия свищевого хода. Также наружный свищевой ход может сформироваться при хирургическом вскрытии абсцесса перианальной области. Образуется патологический ход, соединяющий прямую кишку с кожей.

Симптомы свища прямой кишки:

• жжение и зуд;
• боли в области прямой кишки;
• гнойные и кровянистые выделения из свищевого хода;
• наличие уплотнения по ходу свища и в области наружного отверстия свища.

Причинами появления могут быть:

• острый парапроктит;
• анальная трещина;
• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
• длительная диарея;
• травма анального канала;
• опухоль прямой кишки с абсцедированием.

Классификация

Свищи прямой кишки делятся на простые и сложные:

• «простой» – проходит, не затрагивая мышцы анального сфинктера и имеет прямой ход;
• «сложный» – затрагивает мышцы анального канала, значительное повреждение которых может привести к недержанию стула. Такой тип свищей характеризуется множественными ответвлениями (затёками) от основного хода.

Диагностика

На первичной консультации колопроктолог проводит опрос, определяет основные жалобы, которые привели пациента на приём, затем выполняет осмотр перианальной зоны и пальцевое исследование прямой кишки.

Осмотр предполагает визуальную оценку области вокруг ануса, исследование анального рефлекса (мышечного тонуса), а также пальпацию мягких тканей вокруг заднего прохода на предмет уплотнений.

Ректальный осмотр позволяет выявить внутреннее свищевое отверстие, а также наличие сопутствующих заболеваний (анальных трещин, хронического геморроя, полипов и опухолей прямой кишки).

Инструментальная диагностика включает:

• Зондирование свищевого хода. Во время исследования в свищевой ход вводится тонкий зонд, который позволяет оценить протяжённость и глубину свищевого хода, а также наличие затёков и боковых ходов.
• Аноскопия. Осмотр прямой кишки выполняют с помощью небольшого оптического прибора – аноскопа. Данное исследование позволяет визуально оценить внутреннее отверстие свищевого хода и наличие сопутствующей патологии.
• Проба с красителем. Определяют соединение наружного отверстия с просветом прямой кишки, а также возможные дополнительные каналы (в основном используется при рентгендиагностике свища или непосредственно во время операции).

При подозрении на язвенный колит и болезнь Крона выполняют следующие исследования:

• Ректороманоскопия. Предполагает диагностику сопутствующей патологии прямой и сигмовидной кишки с помощью гибкого эндоскопа, оснащённого оптической системой. Изображение транслируется на монитор. 
• Колоноскопия. Исследование аналогично ректороманоскопии и даёт возможность осмотра всех отделов толстого кишечника.

Лечение в ФНКЦ

Операцию по удалению свищей выполняют только в специализированных стационарах. Хирурги колопроктологического отделения Федерального научно-клинического центра имеют многолетний клинический опыт ведения пациентов со свищами прямой кишки и владеют самыми современными методиками лечения. Эти факторы определяют эффективность лечения и низкий риск развития рецидива в такой деликатной зоне.

Существует несколько возможных вариантов оперативного лечения. Выбор операции зависит от расположения патологического канала, количества свищевых ходов: представлен ли свищ одним каналом или имеет ответвления.

Фистулэктомия или операция Габриэля – иссечение свища, наиболее распространённый и эффективный метод. Во время фистулэктомии хирург вводит зонд в свищевой ход, а затем иссекает ткани свищевого хода по всей длине, рана не ушивается и заживает вторичным натяжением с образованием рубца. Этот способ применяется при лечении простых свищей прямой кишки.

Иссечение свища с пластикой прямой кишки. Это группа хирургических методов, при которых иссекается свищевой ход и выполняется ушивание дефекта и мышц, выполняющих функцию удержания содержимого прямой кишки. Этот метод применяется при сложных формах, когда свищ проникает через мышцы прямой кишки.

Установка дренирующего сетона. Сетон – это силиконовый проводник (резинка), который вводится в свищевой ход для ликвидации острой стадии воспаления свища для подготовки к основной операции (иссечение свища с пластикой). Как правило, устанавливается на 2-3 месяца.

Лазерное лечение свищей. Этот хирургический метод «заваривает» свищевой ход лазерным излучением, а внутреннее отверстие свищевого хода ушивается. Данный метод относится к малоинвазивным и малотравматичным. Обычно для подготовки к лазерному лечению свищевого хода сначала устанавливается дренирующий сетон.

Видеоассистированое иссечение свища – малоинвазивный метод, при котором иссечение свищевого хода проходит при использовании специальной миникамеры – эндоскопа.

Осложнения

Даже при эффективном хирургическом лечении возможен рецидив свища после удаления. Осложнением операции является недержание кала в результате повреждения мышц анального сфинктера.

Профилактика

К основным профилактическим мероприятиям относят:

• своевременное обращение за медицинской помощью при появлении характерных симптомов;
• лечение сопутствующих заболеваний, таких как геморрой, анальная трещина;
• своевременное хирургическое лечение парапроктита с контролем заживления.

В послеоперационном периоде все пациенты, перенёсшие оперативное лечение, в обязательном порядке наблюдаются лечащим врачом, который может своевременно диагностировать осложнения и скорректировать лечение для ускорения заживления послеоперационных ран.

Источники

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных хроническим парапроктитом. Разраб.: Ассоциация колопроктологов России. – 2013.
2. Кайзер А.М. Колоректальная хирургия. М.: Издательство Панфилова, 2011.