Трофическая язва

Трофическая язва – дефект кожи и мягких тканей, который не заживает длительное время. Трофическая язва развивается преимущественно на нижних конечностях.

Хроническая рана связана с нарушением кровообращения и нервной передачи в тканях. Незаживающая рана развивается чаще всего на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей, сахарного диабета, заболеваний артерий. Большинство пациентов беспокоят боль, покраснение, отёк в месте повреждения  Интенсивность симптомов зависит от стадии процесса.

Заживление таких ран длительное и затрудняется из-за стойкого нарушения обмена веществ в организме.

Лечение всегда комплексное и предполагает коррекцию основного заболевания, которое привело к повреждению кожи, а также стимуляцию заживления раны, профилактику развития осложнений.

Причины незаживающих ран

Трофическая язва является следствием нескольких заболеваний, к которым относятся:

• Варикоз нижних конечностей. На его долю приходится 80% всех поражений. Несостоятельность венозных клапанов приводит к стойкому расширению вен и  нарушению оттока крови. Происходит застой крови в нижних конечностях, который приводит к снижению кровотока, нарушению питания тканей, хроническому воспалению. В результате происходит повреждение тканей и образование язвенного дефекта.
• Хронические заболевания артерий, к которым относятся атеросклероз артерий нижних конечностей. Механизм формирования язвенного дефекта примерно такой же, как и при варикозе. Закрытие просвета артерий приводит к недостаточному питанию тканей и формированию раны.
• Сахарный диабет. Заболевание сопровождается микрососудистыми нарушениями и полинейропатией. Состояние ухудшается, если отсутствует контроль уровня сахара в крови и не проводится сахароснижающая терапия.

Симптомы

Основные симптомы трофической язвы:

• открытая рана на коже: распространение, размер раны, глубина повреждения зависят от стадии заболевания;
• боль: интенсивность также зависит от характера повреждения;
• стойкий отёк голени, стоп, который усиливается к вечеру;
• тяжесть в ногах;
• покраснение и воспаление вокруг повреждения;
• выделения (прозрачная серозная жидкость, гной, кровь);
• изменение чувствительности в месте повреждения;
• уплотнение кожи вокруг язвенного дефекта.

Трофические язвы при варикозе обычно локализуются на внутренней поверхности нижней трети голени. Изъязвления вследствие артериальной патологии появляются на тыльной стороне стопы, подошве, в области пятки. Диабетические язвы локализуются на подошве, а также на пальцах стопы.

Стоит отметить, что трофическая язва при сахарном диабете может протекать безболезненно из-за полинейропатии. В этом и заключается коварство этой патологии. Человек с такой раной на фоне сахарного диабета может длительное время не замечать повреждения до тех пор, пока рана не достигнет больших размеров.

Патогенез трофической язвы

Венозная трофическая язва. Вены на ногах — сосуды, по которым кровь поступает от стоп к сердцу. У вен есть клапаны, которые обеспечивают одностороннее движение крови вверх по ногам. У пациентов с варикозом строение клапанов нарушено, они утрачивают функцию. На этом фоне происходит обратный ток крови по ногам. Кровь набирается в венах, расширяя сосуды. Нарушается кровоснабжение, происходит сдавление тканей. Сначала образуются незначительные дефекты, которые постепенно  увеличиваются, если своевременно не начать лечение.

Диабетическая трофическая язва. В основе развития повреждения лежат несколько механизмов:

• Нейропатия. Повышенный уровень глюкозы в крови приводит к периферической полинейропатии. Постепенно утрачивается чувствительность, пациенты не чувствуют боли. У пациентов с сахарным диабетом существует высокий риск получить травму и не заметить её. Дефект на коже увеличивается.
• Ишемия. Этот термин описывает нарушение кровоснабжения и питания тканей.
• Нейроишемия. Сочетает оба механизма и, как правило, встречается у большинства пациентов.

Высокий уровень сахара в крови препятствует адекватному заживлению повреждения, формируется порочный круг патологических процессов.

Диагностика

Диагноз ставится на основании опроса, тщательного осмотра, результатов лабораторно-инструментальной диагностики. Зачастую люди обращаются за медицинской помощью впервые с трофической язвой, не имея в анамнезе системных заболеваний. Тогда диагностика направлена на установление причины, которая привела к трофическому дефекту.

Тщательный осмотр язвенного дефекта с оценкой степени повреждения является важным этапом диагностики.

Лабораторно-инструментальная диагностика включает:

• общий и биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы, гликированного гемоглобина;
• ультразвуковое исследование с допплерографией: позволяет оценить состояние сосудов и кровотока, выявляет скрытые сосудистые нарушения;
• микробиологическое исследование отделяемого при подозрении на инфекционный процесс;
• рентгенографию и магнитно-резонансную томографию: выполняется по показаниям, чтобы оценить степень включения в процесс костей и мягких тканей.

Классификация и стадии развития

Развитие трофической язвы происходит поэтапно:

• Стадия 0 — предъязвенные изменения. Кожа не повреждена, однако появляются участки измененного цвета, которые на ощупь могут быть теплее или холоднее окружающей кожи.
• Стадия 1 — поверхностные изменения. Дефект представлен неглубокой  открытой раной с розовым ложем. Он расположен на уровне эпидермиса и не достигает глубоких тканей.
• Стадия 2 — более глубокое изъязвление. Дефект распространяется на подкожно-жировую клетчатку, может достигать костей и сухожилий. Ложе имеет жёлтый оттенок за счёт омертвевших тканей.
• Стадия 3 — глубокая рана, осложненная абсцессом, остеомиелитом. Дефект достигает больших размеров. На этом фоне может возникнуть инфекция с гноем.
• Стадия 4 — гангрена. Рана характеризуется обширной площадью распространения, связана с запущенной инфекцией, выглядит чёрной из-за полного нарушения кровообращения. На этом этапе может осложниться газовой гангреной.

Осложнения

Трофический дефект кожи — оптимальная среда для развития инфекции.

Осложнения трофической язвы включают:

• генерализованная инфекция — сепсис;
• лимфаденит и лимфангит — воспаление лимфатических сосудов и лимфатических узлов;
• остеомиелит — инфекция костных структур;
• газовая гангрена;
• переход в злокачественный процесс.

Инновационный метод лечения трофической язвы в ФНКЦ

Инъекционное введение стромально-васкулярной фракции или SVF-терапия — инновационный метод лечения с высоким регенераторным потенциалом, который врачи ФНКЦ активно применяют для лечения пациентов с хроническими трофическими язвами.

Стромально-васкулярная фракция (SVF) представляет собой биоматериал, полученный из собственной жировой ткани пациента. В стромально-васкулярной фракции содержатся стволовые клетки. Это незрелые клетки, которые способны становиться клетками жировой, костной и хрящевой ткани.

Методика получения СВФ-фракции

Пациент госпитализируется в день выполнения процедуры и выписывается на следующий день. Забор жировой ткани выполняют в операционной под анестезией. Затем полученный материал обрабатывают по технологии «Microfat»  и «Nanofat». Полученную фракцию вводят прицельно в ткани, требующие заживления.

Лечение в ФНКЦ

Своевременное обращение за медицинской помощью при появлении первых симптомов трофической язвы определяет хорошую скорость заживления и полного закрытия язвенного дефекта. В основе терапии лежит коррекция и компенсация основного заболевания. Нормализация кровотока в повреждённых тканях имеет ключевое значение в терапии.

Стандартное консервативное лечение включает следующие методы:

• Компрессионная терапия. Зоны повреждения покрывают многослойным компрессионным бандажом. Бандажи могут быть из бинтов, содержащих лечебную пропитку (цинк, глицерин). На начальных стадиях для заживления достаточно  компрессии.
• Флеботропные препараты. Лекарства этой группы обладают ангиопротекторным эффектом, укрепляют сосудистую стенку, уменьшают венозный застой.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Используют при трофических язвах с выраженным болевым синдромом.
• Дезагреганты. Препараты этой группы препятствуют образованию тромбов и ухудшению кровотока в уже изменённых сосудах.
• Антибактериальные препараты. Антибиотики назначают при появлении симптомов острого инфекционного процесса.

Местное лечение предполагает использование раневого покрытия, представленного современными повязками для заживления тканей. Для местного лечения также используют антисептики, ферменты, дренирующие средства. Протеолитические ферменты назначают для очищения раны от некротизированной окружающей ткани.

Обработка состоит из нескольких этапов:

• промывание стерильным физиологическим раствором;
• хирургическая обработка с удалением некротизированной ткани;
• последующее наложение повязки с мазью;
• наложение компрессионной повязки.

Хирургическое лечение включает:

• операции при варикозном расширении. Цель таких операций — восстановление кровотока по венам и устранение локального венозного застоя;
• операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Хирурги преследуют ту же цель — восстановление кровотока, и, как следствие, нормализация трофики тканей.

Методы лечения диабетической язвы

В основе лечения лежит регулярный контроль уровня сахара крови. Если не выполнять это базовое условие, любая терапия окажется неэффективной.

Методы лечения диабетической язвы совпадают с тактикой лечения трофических язв, вызванных другими причинами.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный при своевременном старте лечения. Профилактика  заключается в полной компенсации основного заболевания, будь то варикоз, сахарный диабет или атеросклероз. Рекомендации для пациентов:

• при появлении признаков трофической язвы (особенно при наличии системного заболевания) срочное обращение за медицинской помощью;
• соблюдение всех назначений лечащего врача для контроля основного заболевания;
• ношение удобной обуви, препятствующей формированию мозолей;
• гигиена кожи. Кожа в наиболее уязвимых местах всегда должна быть чистой и увлажненной;
• регулярный осмотр кожи на наличие незначительных повреждений, покраснения;
• осмотр подологом два раза в год для пациентов с сахарным диабетом.

К общим профилактическим рекомендациям относятся полный отказ от курения и алкоголя, регулярная физическая активность, поддержание оптимального веса.