Ожог

Ожоги — повреждения кожи и подлежащих тканей, вызванные действием высокой температуры, химических веществ, реже электричества или радиации. Это распространённый вид травм.

При глубоких и обширных ожогах важно своевременно обратиться за врачебной помощью. В противном случае развиваются серьёзные осложнения, включая ожоговый шок, инфицирование, образование рубцовых контрактур.

Современная медицина значительно продвинулась в лечении ожогов. Ранняя противошоковая терапия, иссечение мёртвых тканей и последующая аутодермопластика помогают врачам спасать жизни тяжёлых пациентов с ожогами.

Виды ожогов

В зависимости от причины повреждения тканей, выделяют разные виды ожогов:

1. Термические. Возникают под влиянием на ткани высоких температур, а именно при контакте с пламенем, нагретой до высокой температуры жидкостью, парами и газами или с раскалёнными предметами.
2. Химические. Появляются под воздействием на кожу и слизистые химически активных веществ: кислот, щелочей, галогенов, некоторых ядовитых растений.
3. Электрические. Причина их возникновения — действие электрического тока на кожу и подлежащие ткани. При воздействии электрического тока повреждение происходит не только на коже, но и по ходу тока внутри тканей.
4. Лучевые. Возникают под действием высоких доз проникающей радиации (ионизирующее излучение, лазер, ультрафиолет) на кожу и слизистые.

Термические ожоги встречаются чаще всего, в 90% случаев. Химические ожоги определяются реже — на их долю приходится до 5% от всех видов ожогов. Электрические и лучевые повреждения под воздействием ионизирующей радиации являются самыми редкими.

По глубине ожоги делятся на поверхностные (1-2 степень) и глубокие (3-4 степень). По площади поражения они бывают распространёнными и ограниченными.

Площадь и глубина поражения определяют характер реакции организма. У пострадавших при общей площади ожогов более 15-20% поверхности тела, очень глубоких ожогах, затрагивающих более 10% поверхности тела, развивается ожоговая болезнь — комплексное нарушение деятельности органов и систем. Считается, что 1% поверхности тела приблизительно равен размеру собственной ладони человека.

Степени ожогов

В зависимости от глубины повреждения, выделяют 4 степени термических ожогов:

1. Происходит поверхностное повреждение эпидермиса. Появляется покраснение, боль, местный отёк. Ожог заживает самостоятельно в течение нескольких дней, без образования рубцов. На месте повреждения образуется небольшая пигментация.
2. Эпидермис повреждается глубоко, до росткового слоя. Вторая степень характеризуется покраснением, резкой болезненностью, отёчностью. На повреждённой поверхности образуются пузырьки, заполненные полупрозрачной (серозной) жидкостью. Они лопаются с образованием раневой поверхности. Заживление ожогов 2 степени занимает от одной до нескольких недель.
3. Травма затрагивает эпидермис и дерму, может повреждаться подкожная жировая клетчатка. Это опасное повреждение характеризуется образованием пузырей или булл, которые склонны к слиянию. Отёк распространяется на всю толщу тканей, появляются участки некроза (отмирания). Зона некроза сразу или спустя время покрывается струпом — коркой от белого до коричневого цвета, после отхождения которой образуются язвы. Боль в самой ране может быть снижена, если повреждены нервные окончания, но она ощущается вокруг раны. Ожоги 3 степени чаще не заживают самостоятельно.
4. Обугливается и погибает кожа с подкожной жировой клетчаткой, мышцы, кости, сухожилия, суставы. После ожога кожа и подлежащие ткани быстро некротизируются. На месте омертвевших тканей образуется корка тёмно-коричневого или чёрного цвета. Боль в ране из-за разрушения нервных окончаний отсутствует, но ярко выражена в окружающих тканях.

Ожоги 1-2 степени считаются поверхностными и могут заживать самостоятельно, если не произошло нагноения. Распространённые ожоги 2 степени нередко лечатся в стационаре. При глубоких и тяжёлых ожогах 3 и 4 степени требуется немедленная госпитализация и комплексное лечение, включающее противошоковую терапию, удаление некроза с последующим хирургическим вмешательством, например, кожной пластикой.

Симптомы ожогов

Клиническая картина термического ожогового поражения состоит из местных и общих проявлений. Она во многом зависит от глубины, площади и области повреждения.

Проявления ограниченных и поверхностных ожогов 1-2 степени:

• ожоговые раны с развитием красноты, пузырьков, эрозий;
• возможна боль и жжение в месте повреждения;
• отёчные мягкие ткани;
• повышение температуры тела.

При глубоких повреждениях 3 степени кожа выглядит красной и отёчной, появляются пузыри с кровью, некротические корки белого, жёлтого или коричневого цвета, язвы.

У пациентов с ожогами 4 степени разрушаются и обугливаются все ткани, вплоть до костей и суставов, струп на поверхности омертвевших участков имеет чёрный цвет.
Если ожоги глубокие, боль в самой ране снижена или отсутствует, но определяется в окружающих тканях. Риск нагноения будет высоким. Из-за обширного отмирания тканей в случае тяжёлых ожогов может развиваться ожоговая болезнь, то есть повреждение внутренних органов.

Проявления ожоговой болезни

Общая реакция организма на повреждение при тяжёлых ожогах возникает уже в первые часы после повреждения.

На первом этапе развивается ожоговый шок, который продолжается 3 дня. Состояние человека нарушается: подвижность и возбуждённость сменяется заторможенностью, сознание становится спутанным. Появляется жажда. Для ожогового шока характерны выраженные изменения состава крови, связанные главным образом с плазмопотерей, сгущением крови и нарушениями водно-электролитного баланса, на фоне которых падает давление, появляется рвота, нарушается работа почек.

Второй этап, ожоговая токсемия, длится до 10-15 дней, и связан с попаданием в кровь токсинов — продуктов распада поражённых тканей. У пациента возникает интоксикация, которая может сопровождаться развитием инфекции. Есть риск отёка лёгких. Нарушается аппетит.

Стадия септикотоксемии связана с длительным существованием ожога, на фоне которых развиваются метаболические нарушения и инфекция. Пациент ослаблен, он теряет вес. Температура периодически повышается до высоких цифр. Возможно появление опасных осложнений: сепсиса, пневмонии.

Если кожный покров постепенно восстанавливается, то ожоговая болезнь переходит на другую стадию — стадию реконвалесценции. Она продолжается несколько месяцев. Состояние больного постепенно улучшается. Восстанавливаются обменные процессы, нормализуется температура. На месте ожогов появляется гиперпигментация, рубцы, рубцовые деформации.

При тяжёлых ожогах и ожоговой болезни восстановление и выздоровление возможно только с врачебной помощью.

Возможные осложнения

Осложнения ожогов бывают ранние, которые появляются в первые дни и недели, и поздние, возникающие после заживления.

К ранним осложнениям относятся:

• Ожоговый шок. Состояние возникает при обширных, глубоких повреждениях. Оно проявляется гипотонией (падением давления), рвотой, нарушением работы почек.
• Инфекционно-гнойные процессы. Если присоединяется инфекция, у пациента могут развиваться гнойные поражения мягких тканей (абсцессы, флегмоны, гнойный целлюлит), костей (остеомиелит).
• Поражения внутренних органов. К ним относятся отёк лёгких и пневмония, которые опасны развитием дыхательной недостаточности; язвенное поражение ЖКТ, парез кишечника; печёночная недостаточность, почечная недостаточность.
• Сосудистые нарушения. Ожоги могут осложняться развитием флеботромбозов, эрозивных кровотечений.

Поздние осложнения ожогов:

• Рубцовые деформации. На месте ожогов со временем могут формироваться патологические изменённые ткани: грубые и неэластичные. Они стягивают кожу, приводят к ограничению движений в суставах, а также к рубцовому сращению пальцев в запущенных случаях.
• Поражения кожи. Ожоги могут заживать с образованием гипертрофических и келоидных рубцов, приводить к развитию алопеции, трофических язв, дерматитов.
• Хронические болезни внутренних органов. К ним относятся амилоидоз почек, гепатит, гастрит, миокардит.

На месте послеожоговых рубцов в некоторых случаях возникает рак кожи.

Первая помощь при ожогах

При термическом ожоге необходимо:

1. Устранить причину ожога. Потушите огонь, прекратите воздействие горячей жидкости, пара.
2. Охладить ожоговую поверхность. Поместите поражённый участок под струю прохладной проточной воды на 10-20 минут. При обширных ожогах важно не допустить переохлаждения.
3. Снять сдавливающие предметы. Аккуратно снимите кольца, часы, тесную одежду (если она прилипла к ране, одежду аккуратно обрезают).
4. Наложить защитную повязку. Для этого используйте чистую, по возможности стерильную марлю или ткань. Не затягивайте повязку очень туго.
5. Дать обезболивающее. Если есть сильная боль, допускается принять обезболивающее средство согласно инструкции.

Если есть обширные ожоги, человеку после вышеперечисленных мер обеспечивается покой и тепло. Больного укладывают на спину, его укрывают одеялом, дают пить тёплую воду или чай для профилактики шока.

Скорую помощь необходимо вызвать, в следующих случаях:

• ожоги большой площади, более 10% от площади тела;
• глубокие повреждения: с сильным отёком, крупными пузырями, светлыми или тёмными пятнами, участками обугленной кожи;
• выраженные ожоги лица, глаз, слизистых, дыхательных путей, стоп или кистей, паха, суставов;
• симптомы ожогового шока: тошнота, рвота, заторможенность или возбуждённость, озноб, жажда, сниженное АД;
• вдыхание дыма, кашель, затруднённое дыхание.

Обязательно обращаются к врачу, если ожоги возникли под действием химических веществ, электричества, ионизирующей радиации, есть признаки инфекции (усиление боли, гной, температура).

Частые ошибки при оказании первой помощи

При термических ожогах нельзя вскрывать пузыри, наносить на повреждённую область масло, мази, спирт. Не нужно прикладывать лёд на прямую к ране, отрывать прилипшую одежду.

Лечение ожогов

Лечение ограниченных термических ожогов 2 степени проводится амбулаторно, распространённых 2 степени, ограниченных и распространённых 3 степени — в условиях стационара.

Если ожоги не тяжёлые, а ожоговой болезни нет, лечение включает следующие общие мероприятия:

1. Назначение при болях НПВС, слабых анальгетиков.
2. Восстановление водного баланса при необходимости.
3. Хирургическая обработка ожоговых ран: предполагает раннее иссечение пузырьков, отслоенного эпидермиса, омертвевших тканей.
4. Местное лечение: нанесение антисептических растворов (не спиртосодержащих), противоожоговых средств, наружных антибиотиков, сменяемых стерильных повязок, биологических повязок.
5. Хирургическая операция по пересадке кожи по показаниям.

При тяжёлых ожогах 3-4 степени пациент госпитализируется срочно. Поддержание общего состояния и раннее удаление омертвевших тканей с последующей кожной пластикой — это основные этапы лечения.

Особенности лечения пациентов с тяжёлыми ожогами:

• Рекомендовано введение внутривенных растворов для восстановления объёма циркулирующей крови и водно-электролитного баланса.
• Врач следит за температурой, показателями гемодинамики.
• Все болезненные манипуляции с ранами (очищение, удаление некротизированных тканей, с последующим местным лечением, ранней пересадкой кожи по необходимости) проводится с обезболиванием, при обширных повреждениях — под общим наркозом.
• Для снятия боли применяются сильные анальгетики.
• Если есть инфекционные осложнения или отмечается повышенный риск, применяются системные антибиотики.
• При признаках ожоговой болезни может быть назначена дезинтоксикационная терапия, лекарства для профилактики и лечения анемии, гемодинамических нарушений, а также органопротективные препараты, седативные средства.
• Пациентам с симптомами дыхательной недостаточности проводится ИВЛ.
• Больной нуждается в адекватном питании. К кормлению приступают, как только состояние нормализуется. Оно может быть энтеральным (через зонд, вставленный в нос и идущий к желудку) или парентеральным (через вену).
• Пересадка кожи обязательна, часто в комбинации с реконструктивными операциями.

Хирургические операции при ожогах

Распространённые ожоги 2 степени, повреждения 3-4 степени (то есть глубокие и/или с большой потерей кожи раны), риски образования контрактур являются показаниями к проведению кожной пластики. Тяжёлые ожоги лечатся хирургическим путём обычно после стабилизации состояния. В некоторых случаях первичная пластика проводится уже на этапе хирургической обработки.

Контрактуры, возникающие после заживших ожогов, дефекты мягких тканей, деформации лица или конечностей устраняются методами реконструктивной пластики.

Ампутация пальцев, конечностей проводится только в случае их тотального разрушения.

Прогноз и реабилитация после ожогов

Сроки полного восстановления и прогноз зависит от степени термического ожога.

Так, повреждения второй степени (с пузырьками) заживают в среднем 10-20 дней. Неглубокие ожоги третьей степени — около 2-3 недель. На месте ожогов может оставаться пигментация, рубцы, пациента может беспокоить сухость и чувствительность кожи.

Глубокие ожоги третьей степени, повреждения четвёртой степени заживают несколько месяцев, часто требуется длительная реабилитация. У пациентов могут развиваться рубцовые деформации, приводящие к стягиванию кожи, ограничению движений в суставах.

На этапе реабилитации врачи могут рекомендовать:

1. Для профилактики пигментации назначаются кремы для защиты от солнца (кремы с SPF).
2. Увлажняющие кремы, другие средства для ухода за кожей.
3. Лечение рубцов при помощи силиконовых гелей или пластин, физиотерапии, косметологических процедур, методов регенеративной медицины.
4. Для восстановления подвижности конечности, профилактики контрактур применяется лечебная физкультура и массаж.
5. Компрессионная терапия (эластические повязки, компрессионная одежда) после заживления раны или пересадки кожи для лечения и профилактики рубцов.
6. Механотерапия (упражнения с применением аппаратов, тренажёров, робототехники) применяется для профилактики и лечения рубцовых деформаций. Занятия восстанавливают эластичность тканей, возвращают подвижность суставам.

Прогноз считается благоприятным у пациентов с лёгкими ожогами 1-2 степени. При распространённых, глубоких ожоговых ранах 2 степени прогноз условно-благоприятный или сомнительный. Глубокие повреждения 3-4 степени всегда требуют длительного лечения и реабилитации, в этом случае прогноз определяется как сомнительный, в очень тяжёлых случаях — неблагоприятный.

Преимущества ФНКЦентра

ФНКЦ — крупнейшая в России многопрофильная клиника, на базе которой выполняется лечение всех типов травм и ранений, включая ожоги.

Опытные хирурги клиники помогают пациентам с любыми видами ожогов: термическими, химическими, электрическими, лучевыми. Локализация может быть разной, включая голову, лицо, кисти, область шеи и суставов. Оказывается экстренная помощь тяжёлым пациентам: с сильными ожогами, поражением кожных покровов и дыхательных путей, а также людям с инфекционными и другими осложнениями.

Использование инновационных способов лечения, включая методы регенеративной медицины, трансплантацию кожи и реконструктивную пластику помогает оказывать медицинскую помощь максимально эффективно. Наши врачи не только спасают жизни, но и возвращают пациентам функциональность повреждённым участков тела.