Перитонит

Перитонит — это опасное воспалительное заболевание брюшины, которое требует немедленного медицинского вмешательства. Оно может развиваться как осложнение различных патологий брюшной полости, включая аппендицит, прободную язву желудка, панкреатит, травму живота. Заподозрить болезнь позволяет боль в животе, повышение температуры, тошнота и рвота.

При первых признаках перитонита важно обратиться к врачу, в противном случае возможно развитие жизнеугрожающих осложнений, включая сепсис и полиорганную недостаточность. Патология чаще всего лечится хирургически; до и после вмешательства проводится антибактериальная и инфузионная терапия.

Причины перитонита

Воспаление брюшины развивается, когда в брюшную полость попадают различные микроорганизмы: при определённом их количестве и в определённых условиях. Чаще всего болезнь вызывается смешанной (полимикробной) флорой.

В группу риска в первую очередь входят люди, страдающие различными болезнями желудочно-кишечного тракта, печени и почек.

К непосредственным причинам, которые приводят к воспалению брюшины, относятся:

1. Перфорация (разрыв) полого органа, которую могут вызвать:
• перфоративная язва желудка или 12-перстной кишки;
• воспаление червеобразного отростка, тонкого или толстого кишечника;
• воспаление поджелудочной железы, жёлчного пузыря;
• кишечная непроходимость;
• ущемлённая грыжа;
• прорастание органов злокачественной опухолью.
2. Последствия хирургических вмешательств. Воспалительная реакция брюшины развивается как ответ на несостоятельность швов желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов, инфицирование, повреждение органов.
3. Травмы живота, колющие, огнестрельные ранения органов брюшной полости.
4. Гинекологические заболевания, а именно острые воспалительные процессы (бактерии могут проникать в брюшную полость через маточные трубы), разрыв кисты яичника, перекрут придатков.
5. Длительное использование катетера при перитонеальном диализе — очистке крови через брюшную полость у пациентов с почечной недостаточностью.
6. Инфекционные заболевания кишечника: дизентерия, тиф, туберкулёз.
7. Цирроз печени. Бактерии проникают в брюшную полость через кишечную стенку, это происходит на фоне застоя крови из-за портальной гипертензии.

Мужчины болеют перитонитом чаще, чем женщины. Возраст пациентов колеблется от нескольких месяцев до 80-90 лет и старше. Доля больных в пожилом и старческом возрасте составляет порядка 30%.

Классификация перитонита

По распространённости различают следующие формы перитонита: местный, когда воспаление ограничено небольшим участком, и распространённый перитонит, когда воспаление выходит за его пределы. Чем обширнее поражение, тем тяжелее протекает болезнь и хуже прогноз.

В зависимости от содержимого брюшной полости перитонит подразделяется на серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, жёлчный, химический.

По происхождению согласно клиническим рекомендациям выделяют первичный, вторичный и третичный перитонит.

При первичном перитоните явный источник (травма, разрыв органа) воспаления и инфицирования брюшины отсутствует. Инфекция проникает в брюшную полость из различных органов: гематогенно (через кровь), лимфогенно (через лимфу), другими способами. К этой группе относится туберкулёзный перитонит, воспаление брюшины из-за цирроза, перитонеального диализа.

Вторичный перитонит возникает из-за травм, хирургических заболеваний, операционных и послеоперационных осложнений. Воспаление брюшины развивается, когда орган повреждается или воспаляется, а его содержимое попадает в брюшную полость. Самая частая причина — разрыв органа из-за гастродуоденальной язвы или аппендицита.

Третичный перитонит представляет собой повторное или сохраняющееся воспаление брюшины, которое возникает после лечения вторичного перитонита. Болезнь поражает ослабленных пациентов, людей со сниженным иммунитетом. Обычно она протекает без выраженных клинических проявлений.

Симптомы перитонита

Клиника перитонита разнообразна, но к основным симптомам заболевания относятся боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, проявления тяжёлой интоксикации.

Чаще всего пациенты жалуются на боль в животе, усиливающуюся при любом движении, включая дыхание, кашель, сгибание бедра. Она может быть острой или тупой.

Тошнота и рвота являются результатом раздражения брюшины при её воспалении, рефлекторной реакции (через вегетативную нервную систему), либо следствием пареза кишечника. Рвота, в отличие от отравления, не приносит облегчения. Из-за развивающейся интоксикации она может усиливаться со временем. Характер рвоты постепенно меняется: на ранних стадиях она является желудочной, на более поздних — желчной или кишечной.

Температура тела обычно субфебрильная, в редких случаях она повышается значительно.

Нарушения стула не характерны для перитонита, но при прогрессировании заболевания, развития пареза кишечника может развиваться задержка стула и отхождения газов.

Тяжёлая интоксикация при перитоните проявляется резким ухудшением состояния: кожа становится бледной, заостряются черты лица, давление падает, учащается пульс, рвота становится неукротимой.

Осложнения перитонита

Перитонит осложняется, когда по различным причинам (ослабленное состояние, позднее обращение, пр.) инфекционно-воспалительный процесс распространяется, и локальное нарушение становится системным.

Основные негативные последствия перитонита:

• Септический шок — жизнеугрожающее состояние, вызванное массивным попаданием бактерий из брюшины в кровь. Проявляется резким падением давления, нарушением сознания и может привести к полиорганной недостаточности. Септический шок требует немедленной реанимации.
• Полиорганная недостаточность (ПОН) — опасное осложнение, при котором системный воспалительный процесс, интоксикация, нарушение кровообращения приводят к тяжёлому поражению внутренних органов: лёгких, сердца, ЖКТ, почек, печени. ПОН является критическим состоянием с высокой летальностью, поэтому лечение проводится в условиях реанимации.
• Тромбофлебит — воспаление венозной стенки с формированием тромбов (сгустков крови), которые могут отрываться и закупоривать сосуды. Развивается на фоне воспаления, нарушений крови и замедления кровотока. Тромбофлебит при перитоните чаще всего поражает вены портальной системы печени.
• Гнойные процессы. В брюшной полости могут образовываться абсцессы, то есть гнойные полости. Разрыв абсцесса опасен развитием абдоминального сепсиса и септического шока.

К другим осложнениям относятся кишечная непроходимость, обезвоживание, пневмония, плеврит, энцефалопатия.

Осложнения могут развиваться как в первые дни после начала болезни, так в позднее.

Диагностика перитонита

Диагностика перитонита основана на комплексной оценке состояния пациента, она включает клиническое обследование, лабораторные и инструментальные методы.

В первую очередь врач обращает внимание на жалобы: выраженную боль в животе, усиливающуюся при движении, тошноту, рвоту, повышение температуры и общую слабость.

При осмотре выявляются характерные признаки раздражения брюшины — напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации и перкуссии (постукивании), положительный симптом Щёткина-Блюмберга, когда при быстром снятии пальпирующей руки после надавливания боль в животе резко усиливается. Пациент может занимать вынужденное положение на спине с ногами, приведёнными к животу.

Возможно развитие вздутия живота. Часто температура повышена, выявляется тахикардия. Кожа бледнеет, заостряются черты лица.

К дополнительным исследованиям, которые используются для диагностики перитонита, относятся:

• Лабораторные анализы мочи и крови. При воспалительном процессе в брюшной полости меняются практически все показатели, так как воспаление вызывает системную реакцию организма. В качестве маркеров гнойного перитонита применяются прокальцитонин, С-реактивный протеин, интерлейкины.
• Инструментальные исследования. Чтобы визуализировать брюшную полость и изменения в ней, используются УЗИ, обзорная рентгенография, КТ.

Если данных физикального осмотра и дополнительных исследований недостаточно, чтобы поставить точный диагноз, выполняется лапароцентез или диагностическая лапароскопия.

Лапароцентез предполагает выполнение пункции брюшной полости для определения характера воспалительной жидкости (экссудата) и возбудителя.

Лапароскопия позволяет осмотреть через проколы в брюшной стенке органы и экссудат, а также выявить источник, распространённость и характер воспалительного процесса. При необходимости диагностическое вмешательство переходит в лечебное.

Лечение перитонита

Если есть подозрение на перитонит, пациент госпитализируется в стационар, где проходит лечение.

Остановить воспалительный процесс в брюшине без операции в большинстве случаев невозможно. Пациента готовят к операции сразу после подтверждения диагноза.

Перед операцией, если человек находится в тяжёлом состоянии, выполняется интенсивная подготовка. Она включает внутривенное введение растворов для восстановления объёма крови, улучшения кровообращения, снижения интоксикации, а также введение антибиотиков. Цель интенсивной терапии — стабилизировать состояние пациента, а также создать условия для успешного вмешательства и восстановления после операции.

Чаще всего выполняется срединная лапаротомия, которая обеспечивает доступ ко всем отделам брюшной полости.

Основные этапы операции:

1. Устранение источника перитонита: ушивание отверстия, образовавшегося в органе, удаление аппендикса, наложение колостомы и пр.
2. Санация (очищение) и дренирование брюшной полости.
3. Декомпрессия кишечника, позволяющая эвакуировать его содержимое и помогающая восстановить моторику.

Послеоперационное лечение включает назначение обезболивающих препаратов, антибиотиков, выполнение инфузионной терапии. Пациенту требуется наблюдение, уход, полноценное питание: питательные вещества могут вводиться в вену или через зонд.

Прогноз и профилактика перитонита

Если пациент обратился к врачу на ранней стадии, болезнь эффективно лечится, риск неблагоприятного исхода будет низким. Прогноз ухудшается в случае позднего обращения, при развитии тяжёлых осложнений: сепсиса, полиорганной недостаточности.

Профилактических мер, способных предотвратить появление перитонита, нет.

Чтобы выявить и устранить своевременно причины, которые могут вызвать вторичный перитонит, важно обратиться к врачу при первых признаках основного заболевания: аппендицита, язвы желудка и других. Также необходимо соблюдать врачебные рекомендации.

Реабилитация после перитонита

Время восстановления после операции зависит от того, как быстро начато лечение и насколько тяжело протекала болезнь.

Сроки госпитализации варьируют от 5-7 дней при неосложнённом течении перитонита до 2-3 недель, если есть серьёзные осложнения. Дренажные трубки удаляются через несколько дней после прекращения оттока воспалительной жидкости. Швы снимаются через 7-14 дней. После операции для профилактики осложнений рекомендуется ранняя активация. Обычно уже в первые 1-2 дня отсутствии пациенту разрешается поворачиваться, присаживаться на кровати, а затем вставать при поддержке медперсонала.

Главные условия выписки — стабильное общее состояние, восстановление работы кишечника (есть стул, отходят газы), отсутствие признаков инфекции.

Полная реабилитация может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. В это время рекомендуется соблюдать щадящую диету, ограничивать физические нагрузки (исключается подъём тяжестей, резкие движения), чтобы избежать образования грыж и спаек.

Цена

Преимущества ФНКЦентра

ФНКЦ — крупнейший многопрофильный центр России, принимающий пациентов из Москвы и других городов страны. Одно из ведущих направлений работы клиники — оказание высокотехнологичной хирургической помощи при острых состояниях, в том числе при перитоните. В нашем центре абдоминальной хирургии проводятся такие сложные операции, как лапаротомия с интраоперационным лаважом, выполняется вакуумная терапия (NPWT) для лечения распространённого перитонита. Мультидисциплинарный подход, обеспечиваемый совместной работой хирургов и реаниматологов, позволяет проводить операции успешно даже в сложных случаях, привлечение реабилитологов помогает пациентам быстро восстанавливаться после операции.