Эндометрит

Эндометрит — воспалительное заболевание слизистой матки, эндометрия, которое встречается у женщин любого возраста. Для острой формы патологии характерны тянущие боли внизу живота, гнойные выделения из половых путей, повышение температуры тела. Если болезнь не лечить, она переходит в хроническую стадию. Менструальный цикл у женщин с хроническим эндометритом нарушается, поэтому возникают проблемы с зачатием, вынашиванием ребенка естественным путем и при помощи ЭКО.

Общая информация

Эндометрий — это слой, выстилающий матку, ее внутренняя оболочка. Он отличается от остальных слизистых тем, что его состояние контролируется женскими половыми гормонами. Он имеет сложную структуру, которая включает эпителиальные и железистые клетки, соединительную ткань, нервы, сосуды, иммунные клетки. Эндометрий является зеркалом, отражающим патологические процессы в органах репродуктивной системы женщины. В течение менструального цикла состояние эндометрия меняется под воздействием гормонов. После менструации слизистая оболочка постепенно нарастает, утолщается, готовясь к имплантации эмбриона. Если беременность не наступает, эндометрий отторгается и цикл повторяется снова. Если беременность наступила, то сосуды слизистой разрастаются обеспечивая питание эмбриона, сначала самостоятельно, затем формируется плацента.

Отличия эндометрита от эндометриоза

Часто пациенты путают два разных заболевания: эндометрит и эндометриоз. Созвучные слова означают разные заболевания. Эндометрит — это воспаление в слизистой оболочки матки, спровоцированное патогенной микрофлорой (бактериями, вирусами, грибами).

Эндометриоз — заболевание, при котором ткань эндометрия разрастается в других частях тела, не покидает матку через влагалище во время месячных, а попадает в маточные трубы и далее в брюшную полость. Отторгнувшиеся клетки эндометрия оседают на органах, образуя очаги — эндометриоидные гетеротопии, и они ведут себя так, будто находится в матке. Разрастаются к началу месячных, затем начинают кровоточить, отторгаться. Кровь и отторгшаяся ткань не могут покинуть тело, вокруг таких очагов возникает воспаление, формируются рубцы, спайки. Разрастание ткани эндометрия может быть как в матке, так и за пределами, яичниках, маточных трубах, кишечнике и т п.

Для этих заболеваний характерны боли внизу живота, при эндометриозе они чаще связаны с менструацией, а для эндометрита болевой симптом связан с патологическими  выделения, ознобом, болью при мочеиспускании, иногда с повышением температуры.

Поскольку у этих гинекологических заболеваний разные причины, то и подходы к лечению разные. При эндометрите, когда возникает активация инфекции, назначается противовоспалительная терапия. Поскольку эндометриоз — гормонозависимое  заболевание, при лечении используют гормональные препараты, в тяжелых случаях нужно хирургическое вмешательство.

Классификация и стадии развития эндометрита

Выделяют 2 стадии или формы болезни.

1. Острый эндометрит — ранняя стадия болезни, симптоматика в этом случае выражена интенсивно, она быстро нарастает и усиливается.
2. Хронический эндометрит — эта стадия может развиваться через 1-2 месяца после возникновения острой формы болезни, если лечение не проводилось или было малоэффективным

Также болезнь классифицируют по типу возбудителя.

• Неспецифический — специфический возбудитель при лабораторном исследовании не выявляется.
• Специфический — выявляется патогенная микрофлора.

Причины эндометрита

Обязательное условие возникновения воспалительного процесса — наличие инфекции. Это могут быть патогенные микробы (хламидии, микоплазмы, гонококки, вирусы герпеса, грибки ) и условно-патогенные микробы( стафилококк, стрептококк, кишечная палочка).

Слизистая оболочка полости матки стерильна, поэтому патогены в ней быстро развиваются. В большинстве случаев они проникают в полость матки восходящим путем — из влагалища.

• Контактным способом, заражение переходит на соседние органы.
• Гематогенным, по кровеносным сосудам.
• Лимфогенным, распространяется через лимфоузлы.

К причинам, способствующим развитию эндометрита, относят:

• Неоднократные выскабливания слизистой оболочки матки.
• Оперативные вмешательства (кесарево сечение и др.)
• Ношение ВМК дольше положенного срока.
• Наличие ИППП , инфекционных процессов во влагалище.
• Интимная связь во время менструаций.

Общее инфекционное заболевание, хронические заболевания ЖКТ или мочевыделительной системы.

Иммунодефицитные состояния, неадекватность иммунной защиты на местном и системном уровне.

Определенную роль так же  играют факторы, способствующие переходу острого процесса в хронический.

К основным из них относятся:

• нечувствительность микроорганизмов к антибактериальным средствам;
• заболевания мочевыделительной системы;
• позднее начало лечения;
• самостоятельная отмена лекарственных средств, внесение изменений в терапевтический план без согласования с лечащим врачом;
• индивидуальные особенности женского организма.
• авитаминоз, стресс, интоксикация.

Патогенез эндометрита

Полость матки в норме стерильна. Основным защитником полости матки в норме является цервикальный канал, в котором вырабатывается слизь с высоким содержанием защитных факторов. При адекватном иммунном ответе возможна инактивация возбудителя, но при снижении защитных сил организма инфекционный агент свободно проникает в полость матки, прикрепляется к эндометрию и начинает свой рост. После инфицирования в слизистой оболочке возникает гиперемия, отек, нарушение микроциркуляции, образуется воспалительный экссудат, гнойное отделяемое. После чего эндометрий отмирает, отторгается с менструацией. Это этап «самоизлечения», когда инфекция уходит с менструальной кровью. Если своевременная терапия не была проведена, инфекция сохраняется и происходит ее распространение в базальный слой мышц матки. Со временем становится невозможным образование нового, зрелого эндометрия. Из-за длительного повреждения тканей инфекцией возникают нарушения в иммунной системе, она не способна полноценно реагировать на инфекцию.

Длительное воздействии инфекции на иммунную систему вызывает вторичное повреждение ткани эндометрия. При изменениях в тканевой саморегуляции организм атакует собственные клетки, начинается аутоиммунный эндометрит.

Симптомы эндометрита

Симптомы эндометрита зависят от формы болезни.

Воспаление может протекать в острой и хронической форме.

Острый эндометрит проявляется через несколько дней после инфицирования матки, для него характерны:

• общие симптомы воспаления: слабость, быстрая утомляемость, изменения в общем анализе крови.
• интенсивные боли внизу живота, иррадиирующие в крестец, пах.
• повышение температуры тела до 38С.
• обильные слизисто-гноевидные выделения из половых путей, нередко с запахом.

Патология имеет неявные варианты течения. В 35-40% случаев пациентки не предъявляют жалоб.

Одной из основных жалоб является нарушение менструального цикла. Пациентки могут отмечать длительные (более 6-7 дней) обильные менструации или, наоборот, уменьшение их объема, кровянистые выделения вне менструации.

Часто бывает, что женщины с хроническим эндометритом вообще не имеют жалоб и обращаются к врачу с такими проблемами, как бесплодие (60,4%), безуспешные попытки ЭКО (37%), привычное невынашивание беременности в 60-87% случаев сопровождается ХЭ.

Диагностика эндометрита

Обнаружить острый эндометрит несложно. Труднее выявить хроническую форму болезни, особенно диагностировать аутоиммунный эндометрит. Его особенность в том, что он может долгое время может протекать без клинических проявлений. Диагностика эндометрита должна быть комплексной, включать лабораторные и инструментальные методы исследования.

Для оценки рецептивности эндометрия, его способности создать идеальную среду для растущего эмбриона применяют гистологические, иммуногистохимические или молекулярно-генетические методы исследования ткани эндометрия.

Лабораторные анализы

• влагалищный мазок;
• общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов и СОЭ;

Бактериологическое исследование: с целью идентификации возбудителя воспаления и определением чувствительности микроорганизма к антибиотикам.

ПЦР-тест на инфекции: позволяет выявить патологические микроорганизмы по их генетическому материалу, ДНК. Часто используют комплексные исследования, показывающее соотношение здоровой микрофлоры и присутствие возбудителей инфекций (Фемофлор, Андрофлор).

Цитологическое исследование: подтверждает воспалительный процесс, злокачественные образования эндометрия.

Иммуногистохимическое исследование, ИГХ: один из современных методов исследования эндометрия. Позволяет идентифицировать клеточный состав эндометрия, его структуру, количество рецепторов, взаимодействующих с гормонами,  а также диагностировать стадии воспаления, аутоиммунные процессы. Благодаря этому методу исследования можно не только проводить диагностику разнообразных нарушений, но и контролировать лечение воспаления и восстановления ткани эндометрия.

Аспирационная биопсия эндометрия (пайпель-биопсия): проводится амбулаторно, без наркоза. Специальным инструментом (пайпелем, пластиковой трубочкой) производят забор микроскопического кусочка эндометрия для гистологии.

Для верификации воспаления эндометрия процедура проводится на 7-10 день менструации, для диагностики рецептивности эндометрия — на 20-24 день цикла. 

Пайпель-биопсия, в отличие от диагностического выскабливания, сопровождается меньшим травматизмом, что важно для пациенток с бесплодием.

Гистероскопия — эндоскопический осмотр полости матки, когда гинеколог видит изменения состояния слизистой полости матки, неравномерность толщины, кровоизлияния, полипы. Проводится на 7-10 день менструального цикла.

• В настоящее время в КДЦ-2 проводится офисная гистероскопия в амбулаторных условиях. Это безопасный и высокоинформативный метод, наркоз не требуется (выполняют под местной анестезией). При данном обследовании в полость матки вводят тонкий оптический инструмент — гистероскоп, снабженный камерой, через которую содержимое полости матки проецируется на экран монитора. Эта процедура позволяет осмотреть всю полость матки, выявить заболевания, которые не всегда обнаруживаются при обычном осмотре и УЗИ. Этот метод позволяет визуализировать маточный эндометрий и оценить состояние полости матки.

УЗИ органов малого таза позволяет определять изменения в эндометрии, матке, трубах, яичниках, органах малого таза. При эндометрите виден тонкий эндометрий, неоднородной структуры или утолщенный, с патологическими очагами.

Диагностическая лапароскопия: для исключения злокачественных образований, спаек, других состояний. Проводится по показаниям.

Лечение эндометрита

Диагностикой и лечением занимается врач-гинеколог. При составлении схемы лечения учитываются особенности заболевания, состояние пациентки, сопутствующая патология.

Основные цели лечения:

• устранение широкого спектра возможных возбудителей;
• купирование острого воспалительного процесса для исключения перехода болезни в хроническую форму;
• восстановление нормальной и регулярной менструальной функции;
• восстановление иммунитета и нормализация микробиома матки;
• сохранение репродуктивного потенциала пациентки.

Для борьбы с инфекцией назначаются лекарства, активные в отношении возбудителя. Это могут быть антимикробные, противовирусные, противогрибковые или другие средства. Если у женщины установлена внутриматочная спираль, её удаляют.

Партнёрам пациенток, у которых обнаружены ИППП, рекомендуется также пройти лечение у уролога-андролога. На время терапии следует исключить половые контакты.

Лечение острой и хронической формы отличается.

Терапия острого эндометрита

Лечение острого эндометрита, как правило, проводится в условиях стационара, чтобы не допустить развитие инфекционных и других осложнений. При бактериальной природе заболевания пациентке назначается антибиотикотерапия на 10-14 дней. 

Препарат подбирается с учётом чувствительности бактерий к лекарственным препаратам, которая определяется в ходе лабораторных исследований.

Для уменьшения воспаления, боли, снижения лихорадки, используются нестероидные
противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, различные растворы для внутривенного введения. Для общего укрепления организма — витамины,
иммуномодуляторы.

Если врач обнаружил в матке инфицированные ткани (остатки плодного яйца после аборта), то проводится вакуумная аспирация. Эта операция выполняется под общим наркозом через влагалище.

Когда острая симптоматика стихает, пациентке назначают физиотерапию, которая
проводится для профилактики образования спаек в малом тазу.

Терапия хронического эндометрита

Лечение хронического эндометрита более долгое, в несколько этапов. Чаще проходит в амбулаторном режиме.

Первый этап — устранение причины воспаления. Предполагает подбор антибактериального препарата и прохождение курса антибиотикотерапии.

Задача второго этапа — восстановление нормальной структуры и функционального состояния эндометрия. С этой целью назначаются препараты, улучшающие кровоснабжение, питание тканей, средства для укрепления иммунитета. Хорошим лечебным эффектом обладает физиотерапия.

Схема лечения эндометрита включает:

1. антибактериальную и противовирусную терапию;
2. профилактику вагинального кандидоза (назначение антимикотиков);
3. коррекцию иммунных нарушенией, прием иммуномодуляторов и иммуностимуляторов;
4. противовирусную терапию, если выявлены ВПЧ, герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра и пр.;
5. системную энзимотерапию;
6. коррекцию нарушений гемостаза, микроциркуляции.
7. использование гормональных препаратов;
8. физиотерапевтическое лечение: электрофорез с цинком, магнием, магнитотерапию, лазеротерапию и др.

Оперативное вмешательство при эндометрите показано при осложнениях хронического эндометрита, спайках в малом тазу. Используют щадящие органосохраняющие техники.

Осложнения эндометрита

Если острый эндометрит не лечить, он переходит в хроническую фазу. В этом случае воспаление становится менее выраженным, но затяжным. Из-за длительно существующего инфекционно-воспалительного процесса меняется гормональный фон и микрофлора матки, нарушается строение клеток эндометрия. В результате страдает репродуктивная функция. Пациентки с хроническим эндометритом часто не могут забеременеть или выносить плод: возможны выкидыши, замершие беременности, неудачные попытки ЭКО.

Прогноз и профилактика

Для профилактики болезни рекомендуют исключить случайные половые связи, использовать барьерную контрацепцию, обследоваться на ИППП. Важно правильно питаться, вести здоровый образ жизни, исключить вредные привычки.

Прогноз болезни благоприятный, если женщина прошла ранний и полный курс лечения, соблюдает рекомендации акушера-гинеколога.

Хронический эндометрит и беременность

Забеременеть при эндометрите сложно, но можно

Хронический эндометрит является патологией, которую трудно диагностировать и лечить. Он чаще всего бессимптомен или может проявляться незначительными симптомами (тазовая боль, дисфункциональные маточные кровотечения). Поэтому перед планированием беременности нужно пройти полный курс диагностики и лечения, чтобы минимизировать возможные угрозы и риски для будущей мамы и малыша. Каждой пациентке на консультативном приеме назначается индивидуальный план обследования.

Наступление беременности зависит от множества факторов, которые должны сработать синхронно. Среди них два важных: жизнеспособный эмбрион и здоровый эндометрий.

Обычно патологический процесс затрагивает не весь эндометрий сразу и плодное яйцо находит участок с неповрежденным слоем. Прикрепившись туда, зародыш начинает успешно развиваться. Этот вариант не самый удачный как для матери, так и для ребенка. Неполноценная матка не может в полной мере обеспечить зародыша питательными веществами, в результате чего может нарушаться формирование плаценты, возможны преждевременные роды, увеличивается риск внематочной беременности.

 Нарушения в структуре и кровоснабжении эндометрия постепенно приводят к его ослаблению и истончению. Сначала наступает стадия гипотрофии (снижение питания и замедление нормальных процессов). Затем стадия атрофии (уменьшение размеров, снижение функции и чувствительности рецепторов).

В зависимости от того, какие изменения преобладают, выделяют 3 формы заболевания:

• атрофическая, когда происходит снижение толщины эндометрия. При размере  менее 7 мм шансы на наступление беременности снижаются.
• гипертрофическая, когда воспаление сопровождается разрастанием ткани. При толщине эндометрия более 16 мм вероятность беременности снижается.
• кистозная, когда из-за воспаления разрушается нормальная ткань, образуются спайки, которые сдавливают протоки желез, в них скапливается жидкость и возможность имплантации зародыша уменьшается.

При прогрессировании функциональной недостаточности внутренней оболочки матки возникает так называемое эндометриальное бесплодие.

Часто гинекологи сталкиваются с ситуацией, когда после лечения эндометрита в полости матки остается тонкий, атрофичный эндометрий, в котором не обнаруживается признаков воспаления, но есть много синехий (сращений).

Любое воспаление или травмы эндометрия могут привести к фиброзным сращениям поверхности матки, деформации полости матки и спайкам. Это негативно влияет не только на имплантацию эмбриона, снижает рецептивность эндометрия, но и на процесс миграции сперматозоидов. Также при наступлении беременности в таких условиях могут возникнуть дефекты плаценты, нарушение кровотока в ней.

Воздействовать на «тонкий эндометрий» сложнее, чем на хронический эндометрит.

Считается, что толщина эндометрия отражает его функцию и состояние.

В настоящее время клиницисты располагают следующими методами увеличения толщины и улучшения структуры эндометрия:

Назначение циклической гормональной терапии (ЦГТ)

Назначение средств, улучшающих микроциркуляцию ткани, ее питание (аспирин, витамин Е, L-аргинина, силденафил-цитрата и др.).

Физиотерапевтические методы лечения

Лечение эндометрия — это терапия всей женской половой системы, поскольку измененный эндометрий является следствием, а не причиной. Восстановление функционального эндометрия направлено именно на причину, вызывающую патологию. Из известных аномалий выделяют две основные:

• Гипоплазия — тонкий эндометрий до 7 мм, эмбрион не способен прикрепиться.

• Гиперплазия — утолщение слизистого слоя матки до 20 мм, яйцеклетка не может нормально развиваться.

Несмотря на различные заболевания, современная медицина находит новые решения самых разных проблем.

Использование стандартной антибактериальной терапии улучшает лишь микробиологическое окружение генитального тракта, не влияет на функциональную активность эндометрия.

При гормональных дисбалансах назначаются гормоносодержащие препараты. Когда происходит присоединение гормона эстрадиола к эстрогеновым рецептором в эндометрии,  эстроген восстанавливает повреждения путем сосудистой реконструкции эндометрия, а улучшенная васкуляризация повышает его рецептивность.

Благодаря схематичному приему гормональных препаратов снижается мышечный тонус матки, предотвращается отторжение эндометрия. В комплексе с медикаментозным лечением хороший эффект дает физиотерапия.

Одними из новых, перспективных  методов реконструкции эндометрия для достижения беременности являются плазмотерапия, ультразвуковая кавитация, внутриматочное введение Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор).

Эти методики очень перспективны для наступления успешной беременности.

PRP-терапия (плазмотерапия) — инновационный метод лечения, применяется в разных сферах медицины.

PRP-терапия — дает возможность восстановить внутренний слизистый слой матки при недостаточной его толщине или наличии хронического воспаления этого слоя.
Метод  основан на использовании собственной крови пациента для получения богатой тромбоцитами плазмы. Тромбоциты содержат ряд ростовых факторов и белков, которые способствуют заживлению тканей и стимуляции регенеративных процессов. 
В результате внутриматочного введения плазмы наблюдается рост толщины эндометрия и улучшение его структуры.

Метод гипоаллергенен, нетравматичен, безопасен, не вызывает дискомфорта и эффективен.

Новым подходом к лечению измененного эндометрия является метод ультразвуковой кавитации.

Метод ультразвуковой кавитации проводится при лечении хронического эндометрита и других хронических воспалительных заболеваний органов малого таза на аппарате «Фотек». Основан на воздействии на ткани (орошении) лекарственных растворов, обработанных низкочастотным ультразвуком. Ультразвуковые волны проникают в ткань и разрушают клетки, пораженные воспалением. При этом здоровые ткани не подвергаются воздействию, что делает метод безопасным и минимально инвазивным. Кавитационная терапия обладает антибактериальным эффектом, способствует уничтожению патогенных микроорганизмов, вызывающих воспаление. Внутриматочно кавитация выполняется в первой фазе менструального цикла, в среднем требуется 5 процедур. Длительность одной процедуры 5 мин.

Преимущества метода:

• процедура безболезненная;
• обладает быстрым противовоспалительным эффектом, бактерицидное действие ультразвука разрушает микроорганизмы;
• усиливает поступление лекарственных средств в пораженные органы, улучшает микроциркуляцию в тканях за счет микромассажного эффекта;
• ускоряет процессы регенерации тканей, улучшает кровообращение и восстановление ткани.
• профилактика рубцовых изменений и спаечного процесса.

Кроме того, под воздействием ультразвуковых волн лекарственные препараты проникают в более глубокие слои тканей, что существенно улучшает эффективность лечения. В связи с этим увеличивается вероятность наступления беременности.

Внутиматочное введение Г-КСФ — один из новых способов восстановления рецептивности эндометрия у женщин с маточной формой бесплодия, обусловленной гипоплазией эндометрия, особенно при аутоиммунных эндометритах. При введении в полость матки Г-КСФ активизирует различные неспецифические и специфические механизмы защиты организма от инфекции, стимулирует рост эндометрия, что особенно важно для женщин с рецидивирующей неудачей имплантации.

Г-КСФ — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, он в норме секретируется в организме человека, в том числе, в репродуктивном тракте, в эндометрии во время лютеиновой фазы, секретируется  в плаценте, играет роль в развитии эмбриона.

Г-КСФ способствует восстановлению микрососудистого русла, активизирует факторы роста из поврежденного эндометрия, а это обеспечивает увеличение имплантационного потенциала эндометрия и частоты наступления беременности.  Имплантация эмбриона и развитие беременности при этом осуществляется через временное блокирование иммунного ответа Г-КСФ фактором, его влиянием на лимфоциты, макрофаги и стимуляцией стволовых клеток эндометрия, которые расположены в базальном слое слизистой матки. Этот метод имеет высокую безопасность и хорошую переносимость препарата.

Наши преимущества

В ФНКЦ ФМБА России большая лаборатория, в которой проводится широкий спектр исследований, необходимых для проведения программ подготовки к беременности, лечения различных заболеваний репродуктивной системы как женщин, так и мужчин, включая генетические, гормональные, скрининговые. Также предоставляется возможность пройти за один день всю инструментально-аппаратную диагностику: КТ, МРТ, лапароскопическое исследование и др.