Рак прямой кишки

Рак прямой кишки — это злокачественное образование эпителиального происхождения, которое поражает нижний отдел толстого кишечника: в пределах 15 см от анального отверстия. 

Заболевание занимает одно из лидирующих мест среди онкологических патологий желудочно-кишечного тракта. По данным Всемирной организации здравоохранения, эта патология занимает третье место по распространённости среди всех видов рака в мире, и ежегодно она диагностируется примерно у 1,9 млн человек. Рак прямой кишки — серьёзная медицинская проблема, которая требует своевременной диагностики и комплексного подхода в лечении. При этом значительная часть пациентов обращается к врачу уже на поздних стадиях болезни, когда терапия осложняется распространённостью опухолевого процесса.

Виды рака прямой кишки

Заболевание классифицируется по различным признакам: гистологическое строение новообразования, макроскопические формы роста, степень дифференцировки клеток.

Гистологические формы

По Международной гистологической классификации ВОЗ существуют такие виды злокачественных образований этой области:

• аденокарцинома — наиболее распространённый тип, возникающий из железистого эпителия слизистой оболочки;
• перстневидноклеточный рак — отличается наличием клеток с внутриклеточным содержанием слизи;
• плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный рак — редкие виды опухоли;
• мелкоклеточный рак — агрессивная форма, состоящая из мелких клеток нейроэндокринного происхождения;
• недифференцированный рак — опасное новообразование, происхождение которого установить не удаётся.

Также согласно этой классификации отдельно выделяется медуллярный рак, рак с диффузным типом роста, нейроэндокринные опухоли разной степени дифференцировки, рак с саркоматоидным компонентом.

Макроскопические формы

В зависимости от особенностей роста выделяют такие формы опухоли:

• экзофитная — растёт в просвет кишечника, часто имеет форму полипа;
• эндофитная (инфильтративная) — распространяется вглубь кишечной стенки, не выступая в её просвет;
• смешанная — опухоль распространяется в обоих направлениях;
• язвенная — имеет вид язвы с подрытыми краями;
• аннулярная (циркулярная) — охватывает кишку по окружности, вызывая сужение её просвета.

Степень дифференцировки

Степень дифференцировки отражает схожесть опухолевых клеток с нормальными клетками ткани, а также влияет на прогноз заболевания. По этой классификации образования прямой кишки бывают:

• высокодифференцированные (G1) — клетки опухоли близки по строению к нормальным клеткам;
• умеренно дифференцированные (G2) — клетки имеют признаки атипии, но сохраняют частичное сходство с нормальными;
• низкодифференцированные (G3) — клетки значительно отличаются от нормальных, не выполняют свои функции надлежащим образом;
• недифференцированные (G4) — клетки полностью утратили признаки нормальной ткани.

Карциномы G1 и G2 имеют низкую степень злокачественности, а G3 и G4 — высокую: они более агрессивны, быстро растут, часто ассоциируются с неблагоприятным исходом.

Причины возникновения

Причины развития рака прямой кишки до конца не изучены. По современным данным, возникновение этого вида рака связано с индивидуальной предрасположенностью человека к заболеванию и действием неблагоприятных факторов внешней среды. Считается, что основной механизм развития болезни — мутации генов, отвечающих за клеточный цикл и восстановление ДНК. Заболевание возникает вследствие накопления генетических мутаций в клетках кишечника. В результате таких изменений клетки начинают бесконтрольно размножаться, формируя злокачественное новообразование. 

Факторы риска

Факторы, которые могут спровоцировать появление рака прямой кишки:

• возраст — заболеваемость резко возрастает после достижения 50 лет;
• генетическая предрасположенность — аденоматозный полипоз, синдром Линча;
• хронические патологии кишечника: болезнь Крона и язвенный колит;
• особенности питания — повышенный риск отмечается при недостаточном потреблении клетчатки, избытке красного и переработанного мяса в рационе;
• малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела (ожирение);
• наличие доброкачественных полипов прямой кишки, особенно аденоматозных, которые способны перерождаться в рак;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• семейный анамнез: наличие рака кишечника у родственников.

Выявление факторов риска помогает своевременно проводить профилактические мероприятия и раннюю диагностику заболевания.

Симптомы

На первых стадиях болезнь может никак себя не проявлять. Выраженные симптомы нередко появляются уже при крупной опухоли, на этапе развития осложнений или появления метастазов.

Основные симптомы, характерные для этого заболевания:

• кровянистые выделения из прямой кишки, которые пациенты часто принимают за проявления геморроя;
• примеси слизи, гноя в каловых массах;
• чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации;
• изменение формы стула («лентовидный» кал);
• боль или дискомфорт внизу живота, в области ануса;
• проблемы со стулом — запоры, диарея, или их чередование;
• ощущение инородного предмета в прямой кишке;
• потеря веса, отсутствие аппетита, общая слабость (при прогрессировании болезни).

Таким образом, симптомы рака прямой кишки не являются специфическими. Они возникают и при других патологиях, включая воспалительные болезни кишечника, геморрой, патологии печени, поджелудочной железы, онкологию различной локализации.

Клинические проявления

Клиника рака прямой кишки во многом зависит от распространения опухолевого процесса, а также вовлечения других органов. При развитии осложнений клиническая картина дополняется следующими проявлениями:

• кишечная непроходимость (выраженные запоры, боли, вздутие живота, рвота);
• развитие кишечных кровотечений, хронической анемии (бледность, утомляемость, учащённое сердцебиение);
• появление болезненных ощущений внизу живота, в области прямой кишки (при распространении процесса в соседние органы);
• развитие сообщений прямой кишки с мочевым пузырём или влагалищем у женщин.

Первые признаки заболевания

Ранние проявления рака прямой кишки обычно неспецифичны, пациенты часто не обращают на них внимания, списывая на менее опасные заболевания. На ранних этапах чаще всего отмечаются:

• примеси небольшого количества крови на туалетной бумаге после дефекации;
• незначительный дискомфорт, периодический зуд или жжение в области ануса;
• периодическое изменение характера стула (запоры чередуются с диареей);
• ложные позывы к дефекации;
• неприятные ощущения во время опорожнения кишечника.

Внимательное отношение к любым изменениям состояния поможет вовремя обратиться за помощью и диагностировать болезнь на ранних стадиях.

Стадии рака прямой кишки

Стадии рака прямой кишки определяются по международной системе TNM, утверждённой Всемирной организацией здравоохранения.

В этой классификации используется 3 параметра, каждому из которых присваиваются числовое значение:

T — размер опухоли и степень поражения ею стенки кишки:

• Т1 — образование распространяется на подслизистый слой стенки кишки;
• Т2 — опухоль затрагивает мышечный слой;
• Т3 — врастание неоплазии в субсерозную оболочку или неперитонизированную околокишечную клетчатку (для отделов кишки, покрытых брюшиной, опухоль Т3 не прорастает серозную оболочку);
• Т4 — неоплазия распространяется окружающие органы и ткани.

N — поражение близлежащих лимфатических узлов:

• N0 — поражения нет;
• N1 — поражены 1-3 лимфоузла;
• N2 — метастазы в 4 и более лимфоузлах.

M — наличие метастазов в отдалённых органах:

• М0 — отдалённых метастазов нет;
• М1 — есть отдалённые метастазы.

TNM-классификация помогает врачам определить степень развития заболевания и его тяжесть в каждом конкретном случае, чтобы выбрать подходящую тактику ведения пациента. 

Стадия 1

Процесс ограничен подслизистым или мышечным слоем прямой кишки, не распространяется за их пределы. Метастазы в лимфоузлах, других органах отсутствуют. Стадия 1 считается самой благоприятной при своевременной диагностике и проведении хирургического лечения.

Стадия 2

На стадии 2А образование прорастает мышечный слой стенки прямой кишки, переходит на субсерозную оболочку или неперитонизированную околокишечную клетчатку. Для верхних отделов прямой кишки — опухоль не прорастает серозную оболочку. Окружающие органы при этом не страдают.

На стадиях 2B и 2С неоплазия прорастает стенку прямой кишки, распространяясь на соседние органы и ткани: висцеральную брюшину, мочевой пузырь, матку, влагалище, простату, крестец.

Регионарные лимфоузлы во всех случаях не поражены, метастазы отсутствуют. Лечение на 2 стадии также преимущественно хирургическое, однако может потребоваться дополнительная терапия для предотвращения рецидивов.

Стадия 3

Опухоль может находиться в пределах прямой кишки или распространяться на соседние ткани и органы, при этом у пациента обнаруживается поражение регионарных лимфоузлов. Метастазы в отдалённые органы на этой стадии отсутствуют. 

Помимо хирургического лечения, обязательно проводится комбинированная терапия. Дополнительно назначают химиотерапию (или лучевую терапию), что улучшает прогноз и снижает риск повторного возникновения заболевания.

Стадия 4

Это наиболее поздняя стадия болезни. Она характеризуется наличием отдалённых метастазов в печени, лёгких, костях или других органах. Терапия на этой стадии часто паллиативная. Она облегчает симптомы, помогает улучшить качество жизни пациентов.

Методы диагностики

При подозрении на рак прямой кишки проводится тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента. Обязательно уточняется, диагностирован ли рак толстого кишечника у родственников пациента. Физикальное обследование обязательно включает пальцевое ректальное исследование: врач вводит палец в перчатке в прямую кишку для оценки состояния органов, расположенных в этой области. Этот первичный диагностический метод позволяет выявить опухолевидное образование в нижних отделах прямой кишки, оценить её размеры, расположение, подвижность.

На основании опроса и физикального осмотра врач составляет персональный план обследования, включающий аппаратную и лабораторную диагностику.

Инструментальные методы

Основные методы, с помощью которых можно обнаружить опухоль в прямой кишке:

• Колоноскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуально осмотреть внутреннюю поверхность толстого кишечника на всём его протяжении. Колоноскопия помогает выявить неоплазию, определить её размеры, положение, макроскопический тип, а также взять биопсию для исследования под микроскопом.
• Ректороманоскопия (ректоскопия). Представляет собой эндоскопическое исследование слизистой прямой кишки, в некоторых случаях — нижних отделов сигмовидной кишки. Позволяет выявить новообразование уже на ранних стадиях. 
• Ирригоскопия. Рентгенологическое исследование толстого кишечника обычно применяется при неоплазиях, сужающих просвет кишки, когда эндоскопическое исследование затруднено.
• МРТ малого таза. Выполняется для определения глубины инвазии, состояния близлежащих лимфатических узлов и других органов. Метод позволяет определить стадию развития опухоли.

Для выявления метастазов в близлежащих и отдалённых органах могут быть назначены такие диагностические исследования: КТ и МРТ с контрастированием, УЗИ, ПЭТ-КТ, остеосцинтиграфия. 

Лабораторные методы

Основные лабораторные тесты, выполняемые при подозрении на рак прямой кишки:

• анализ крови на онкомаркеры (РЭА — раково-эмбриональный антиген, СА 19-9) — эти показатели помогают в определении диагностической и лечебной тактики, прогноза, а также используются для контроля эффективности лечения;
• клинический анализ крови — позволяет выявить признаки анемии, характерной для хронической кровопотери при онкологии кишечника;
• биохимический анализ крови — даёт информацию об общем состоянии пациента, функциях органов, что важно для планирования хирургического и химиотерапевтического лечения;
• коагулограмма — обязательно проводится перед хирургическим лечением, а также при наличии клинических показаний;
• гистологическое исследование биоптата новообразования — является обязательным этапом диагностики, позволяет определить тип опухоли, степень её дифференцировки.

Также выполняется биопсия и гистология лимфоузлов, подозрительных в отношении метастатических очагов.

Для исключения наследственных форм заболевания могут быть назначены молекулярно-генетические исследования, показана консультация генетика.

Лечение рака прямой кишки

Современный подход к терапии этого вида рака чаще всего включает комбинацию нескольких методов. Выбор конкретной схемы зависит от стадии процесса, гистологического типа опухоли и состояния пациента.

Для лечения рака прямой кишки применяются следующие методы:

• хирургическое лечение — основной и эффективный метод, направленный на полное удаление опухоли;
• химиотерапия — использование противоопухолевых препаратов для борьбы с раковыми клетками;
• лучевая терапия — воздействие ионизирующим излучением на опухоль для её уменьшения, а также профилактики рецидивов;
• таргетная терапия — введение препаратов, которые действуют на специфические молекулярные мишени опухолевых клеток, практически не затрагивая здоровые клетки;
• иммунотерапия — применение веществ, направленных на активацию иммунной системы организма в борьбе с раковыми клетками.

Хирургическое лечение

Цель хирургического вмешательства — полное удаление опухоли и поражённых тканей с обеспечением свободных от опухолевых клеток краёв резекции. 

Наиболее распространённые виды операций:

• Передняя резекция прямой кишки — удаление поражённого участка с последующим восстановлением непрерывности кишечника. Применяется при локализации патологии в верхних и средних отделах прямой кишки.
• Низкая передняя резекция прямой кишки — удаление опухоли, расположенной ближе к анальному отверстию с формированием соединения (анастомоза) толстой кишки с сохранённой частью прямой или анального канала.
• Экстирпация — полное удаление прямой кишки вместе с новообразованием и формированием постоянной колостомы. Эта операция показана при низко расположенных опухолях, когда сохранение функции анального сфинктера невозможно.

Операции проводятся под общим наркозом через полноценный разрез, то есть с применением открытого доступа или через небольшие проколы — методом лапароскопии. Предпочтение отдаётся лапароскопическим вмешательствам, которые отличаются более коротким периодом реабилитации и сниженным риском послеоперационных осложнений.

Удаление небольших, поверхностных опухолей на ранних стадиях, если не затронуты лимфоузлы и другие органы, возможно через анальное отверстие с применением эндоскопических и микрохирургических инструментов.

Хирургическое лечение может дополняться химиотерапией и/или лучевой терапией, особенно при опухолях 2 и 3 стадии, для улучшения прогноза и снижения риска рецидивов.

Химиотерапия

Этот вид лечения используется как в предоперационном (неоадъювантном), так и послеоперационном (адъювантном) периодах. Её цель — уменьшение размеров опухоли перед операцией, профилактика рецидивов, уничтожение возможных микрометастазов после операции.

Основные препараты:

• фторпиримидины (5-фторурацил, капецитабин);
• оксалиплатин;
• иринотекан.

Чаще всего химиотерапия проводится комбинированно, например, по схемам:

• FOLFOX (5-фторурацил, лейковорин, оксалиплатин);
• XELOX/CAPOX (капецитабин, оксалиплатин);
• FOLFIRI (5-фторурацил, лейковорин, иринотекан) — преимущественно при распространённых формах опухоли.

На 4 стадии заболевания химиотерапия является основным лечебным методом, который направлен на продление жизни пациента, улучшение её качества, контроль симптомов заболевания.

Осложнения

Осложнения при раке прямой кишки чаще всего возникают из-за несвоевременной диагностики заболевания или отсутствия адекватной терапии. При раннем обращении к врачу развитие этих состояний удаётся предотвратить.

Наиболее частые осложнения, с которыми пациенты могут столкнуться:

• Кишечная непроходимость — сужение просвета кишки из-за роста образования, приводящее к затруднению прохождения пищи и выраженному дискомфорту. Обычно эта патология требует срочного медицинского вмешательства.
• Кровотечения — опухоль может повреждать кровеносные сосуды, что опасно развитием длительной, иногда скрытой потери крови и анемии.
• Инфекционные осложнения — воспалительный процесс, образование абсцессов в области патологического образования или после операции могут требовать дополнительного лечения и ухода.

Местное распространение опухоли опасно поражением органов, расположенных поблизости с прямой кишкой: мочевого пузыря, промежности, кожи, крестца, простаты у мужчин, матки и влагалища у женщин. На поздних стадиях могут возникать отдалённые метастазы. Вторичные очаги злокачественной опухоли затрагивают печень, лёгкие, брюшину, головной и спинной мозг, кости.

К возможным послеоперационным осложнениям относятся инфицирование раны, развитие кровотечения, формирование спаек. В некоторых случаях происходит расхождение швов на стенке толстого кишечника, нарушается работа тазовых органов.

Прогноз выживаемости

Прогноз зависит, прежде всего, от стадии заболевания на момент начала лечения. На 1 стадии пятилетняя выживаемость после лечения составляет более 90%. Большинство пациентов возвращается к полноценной жизни. На 2 стадии пятилетняя выживаемость может достигать 70-80%, особенно при проведении своевременного и комплексного лечения. На 3 стадии прогноз зависит от эффективности комбинированного подхода (хирургическое удаление и дополнительная терапия) и может приближаться к 60-70%. Прогноз у пациентов с 4 стадией рака прямой кишки индивидуален.

Цены на лечение

Преимущества лечения рака прямой кишки в ФНКЦ

В своём подходе специалисты Федерального научно-клинического центра придерживаются следующих принципов:

Центр оснащён современным медицинским оборудованием, что обеспечивает высокую точность диагностики, эффективность лечения, а также создаёт комфортные условия для пациентов во время лечебных и диагностических процедур.