Язвенный колит

Язвенный колит (ЯК) — заболевание, при котором воспаляется слизистая оболочка толстого кишечника. Болезнь протекает хронически, с периодами ремиссий и рецидивов. Патологический процесс может захватывать только прямую кишку или распространяться на сигмовидную, ободочную кишку. Иногда — на весь толстый кишечник. Болеют ЯК и взрослые, и дети. Женщины и мужчины подвержены недугу примерно с равной частотой.

Этиология и патогенез

Этиологические аспекты, то есть комплекс причин, приводящих к болезни, до сих пор остаются предметом изучения. Считается, что язвенный колит кишечника является мультифакториальной патологией. Роль в его развитии играет генетическая предрасположенность, иммунные нарушения, изменения микробиома кишечника, неправильное питание, стрессы и вредные привычки. 

Кишечная микрофлора и другие провоцирующие факторы чрезмерно активируют иммунитет, из-за чего запускается каскад гуморальных и клеточных реакций. Иммунные клетки атакуют не только вредные микроорганизмы, но и слизистую толстого кишечника. В результате развивается воспаление, разрушающее структуру слизистой оболочки кишки, происходят изменения в проницаемости местного эпителиального барьера. Формируется замкнутый круг, когда нарушения барьера и иммунно-воспалительные процессы в слизистой поддерживают друг друга. 

По мере прогрессирования заболевания действие патогенных факторов усиливается. Возникают характерные для язвенного колита изменения кишечной стенки (отёк и утолщение слизистой, диффузные эрозии, изъязвления), что приводит к нарастанию характерной симптоматики.

В отличие от болезни Крона, при ЯК процесс не распространяется на всю толщу кишечной стенки. Поражается только слизистый, в тяжёлых случаях слизистый и подслизистый слой.

Эпидемиология

Распространённость воспалительных заболеваний кишечника, в том числе ЯК, в последнее время растёт. Учёные связывают это с популярностью «западного» типа питания, когда рацион содержит избыток простых углеводов, насыщенных жиров и трансжиров, продуктов высокой степени переработки. Современный человек часто употребляет слишком много красного и обработанного мяса и мало клетчатки. Сказывается также значимое содержание в пище раздражающих кишечник пищевых добавок. В пользу этой версии о связи ЯК и типом питания говорит то, что наибольшее распространение язвенный колит получил в развитых странах. 

Самая высокая заболеваемость язвенным колитом отмечена в северной части планеты и на Западе. Распространённость болезни в Европе достигает 505 случаев на 100 тысяч человек.

Пик заболеваемости более всего выражен в возрастном диапазоне от 20 до 30 лет. Часть пациентов (15-20%) сталкиваются с проявлениями патологии уже в детском и подростковом периоде. ЯК поражает мужчин и женщин одинаково часто.

Симптомы

Болезнь протекает волнообразно, симптомы могут появляться в период обострения и притупляться или полностью исчезать во время ремиссии. Основными признаками патологии считаются:

• боли в животе — выраженные, иногда схваткообразные, чаще локализуются в левой части живота, могут ощущаться внизу живота или в подвздошной области;
• диарея — учащённый стул, жидкий или полужидкий, кашицеобразный, неоформленный;
• присутствие крови, слизи, гноя в кале;
• тенезмы — ложные позывы к опорожнению кишечника;
• резкое снижение массы тела, обезвоживание;
• рвота, тошнота;
• признаки интоксикации — лихорадка, слабость, утомляемость, учащённое сердцебиение, снижение аппетита;
• внекишечные проявления — артриты, боли в крупных суставах, узловатая эритема (болезнь мелких сосудов кожи), увеит (заболевание сосудистой оболочки глаза), поражения желчевыводящей системы, почек, пр.

Клиническая картина в значительной степени зависит от того, какой отдел кишечника поражён, и от тяжести заболевания.

Классификация

Классификация ЯК ведётся по нескольким параметрам. Чтобы эффективно разрабатывать тактику лечения, нужно учитывать область и протяжённость поражения, тяжесть атаки, характер течения заболевания, ряд других особенностей болезни.

Для оценки протяжённости и локализации патологической зоны применяют Монреальскую систему обозначений:

• Е 1 — поражена прямая кишка (проктит).
• Е 2 — поражение распространяется от ануса до селезёночного угла ободочной кишки (левосторонний колит).
• Е 3 — патология захватывает всю толстую кишку, в некоторых случаях может быть вовлечён нижний отдел тонкого кишечника (панколит, или тотальный колит).

Чаще всего воспалительный процесс при язвенном колите ограничивается левосторонним колитом.

Течение болезни может быть острым, хроническим непрерывным и хроническим рецидивирующим. 

Для оценки тяжести обострения (атаки) применяется индекс Мейо. Чтобы его вычислить, выставляют баллы от 0 до 3 по каждому из параметров:

• частота опорожнения кишечника;
• наличие крови в каловых массах;
• состояние слизистой кишечника (определяется эндоскопически);
• оценка общей тяжести состояния.

По сумме баллов определяют тяжесть атаки:

• ремиссия (0-2 балла);
• лёгкая атака (3-5 б.);
• среднетяжёлая атака (6-9 б.);
• тяжёлая атака (10-12 б.).

В зависимости от реакции на глюкокортикостероиды отдельно выделяют стероидорезистентную и стероидозависимую форму заболевания.

Причины развития

К развитию язвенного колита приводит сочетание таких причин:

• генетическая, врождённая предрасположенность;
• нарушения кишечного микробиома;
• дефекты иммунной системы (приобретённые и врождённые);
• действие неблагоприятных факторов среды.

К триггерам, которые могут спровоцировать начало процесса, относятся:

• курение;
• недостаточное потребление пищевых волокон;
• избыточное употребление животного белка;
• антибиотикотерапия;
• кишечные инфекции, особенно опасны клостридии и цитомегаловирусная инфекция;
• гиповитаминоз D;
• психологические перегрузки и стрессовые ситуации.

Последние исследования подтверждают связь рецидивов заболевания с нарушением диеты и неправильным питанием. Обострение болезни провоцирует употребление красного и обработанного мяса, продуктов с высоким содержанием рафинированных сахаров, пищевых добавок, кулинарных масел и жиров, а также соусов и приправ.

Диагностика

Определение диагноза начинается с опроса пациента. Врач интересуется характером и локализацией болей, уточняет характер и частоту стула, наличие крови в кале. Собирает сведения о принимаемых лекарствах, сопутствующих болезнях, узнает семейный анамнез. Выясняет, как пациент питается, курит ли, болел ли инфекционными заболеваниями.

Затем проводится осмотр, в том числе — осматривается область ануса и проводится пальцевое обследование прямой кишки.

При подозрении на ЯК пациенту назначаются такие лабораторные тесты:

• общий анализ крови — может быть определена анемия, степень воспаления, сопутствующие нарушения;
• биохимический анализ крови — выявляется сниженное содержание белков, нарушение электролитного состава, характерные для ЯК, определяются признаки внекишечных проявлений;
• кал на наличие токсина клостридии (иммуноферментный анализ или ПЦР);
• анализ биопсийного материала на цитомегаловирус;
• кал на копрограмму, фекальный кальпротектин.

Инструментальные исследования, которые позволяют диагностировать ЯК:

• Эндоскопическое исследование. Илеоколоноскопия — осмотр слизистой толстого и нижнего отдела тонкого кишечника, или сигмоидоскопия — сокращённый вариант колоноскопии, при котором исследуют прямую кишку и нижние отделы толстой кишки.
• Биопсия слизистой толстого кишечника, гистологическое исследование образца тканей.
• Обзорная рентгенография брюшной полости.
• УЗИ кишечника.
• МРТ или КТ кишечника с применением контраста.

Эндоскопия толстой кишки является основным и обязательным методом диагностики ЯК, хотя специфические эндоскопические признаки в этом случае отсутствуют. Наиболее характерно для заболевания диффузное воспаление в пределах слизистой, которое начинается в прямой кишке и распространяется выше. Граница у воспаления чёткая. Также могут определяться контактная ранимость (появление крови при контакте с эндоскопом), эрозии, изъязвления. 

Если есть показания, к диагностике и лечению привлекаются врачи узких профилей: эндокринологи, дерматологи, ревматологи и другие.

Осложнения

ЯК способен вызвать осложнения:

• системные — истощение, анемия, гиповитаминоз, интоксикация;
• внекишечные — заболевания суставов, кожи, глаз, желчевыводящей системы, прочие;
• кишечные — прободение кишки, токсическая дилатация (расширение) кишки; стриктуры (сужения), кишечные кровотечения.

У больных с длительным течением язвенного колита увеличивается риск развития колоректального рака. Злокачественная опухоль может возникнуть на фоне частых тяжёлых обострений или постоянного воспаления слизистой толстого кишечника. 

Лечение

При диагнозе язвенный колит лечение проводится системно, как в период атаки, так и во время ремиссии. Медицинская помощь включает медикаментозную терапию, хирургические вмешательства по показаниям и диетотерапию.

Консервативные методы лечения

При разработке лечебной тактики доктором учитывается состояние пациента, тяжесть и распространённость поражения кишечника, ответ на лечение кортикостероидами, другие факторы.

Медикаментозное лечение проводится с применением таких препаратов:

• средства, снимающие обострение: кортикостероиды, препараты 5-аминосалициловой кислоты, иммуносупрессоры, биоаналоги, антибактериальные препараты;
• средства, предупреждающие обострение: поддерживающие иммуносупрессоры и противовоспалительные;
• препараты для снятия симптомов болезни: для обезболивания, коррекции интоксикационных и внекишечных проявлений.

При тяжёлой атаке терапия проводится в стационаре. Возможно назначение парентерального питания, восстановление электролитного баланса инфузиями.

Поддерживающее лечение вне обострения ведётся амбулаторно.

Хирургическое лечение

Показаниями к оперативным вмешательствам при ЯК выступают:

• отсутствие результата при терапии;
• наличие противопоказаний к медикаментозной терапии;
• кишечные осложнения — токсический мегаколон, прободение кишки, кровотечение и др.;
• колоректальный рак или высокий риск озлокачествления.

Выполняется полное или частичное удаление толстой кишки. Объём и результат операции обсуждается с больным. Учитывается его желание при выборе варианта вмешательства:

• удаление с выведением постоянной илеостомы;
• удаление с пластическим формированием тонкокишечного резервуара, что позволяет больному сохранить контролируемую анальную дефекацию.

Предпочтение при планировании операции отдаётся лапароскопическим методам вмешательства. Они менее травматичны, позволяют больному быстрее восстановиться после хирургического лечения.

Диетотерапия

Во время обострения больному подбирается строгая диета, назначение которой — максимально щадить слизистую кишечника. В этот период:

• Ограничивается клетчатка. Из рациона исключают овощи, фрукты, злаки, орехи, бобовые и пр.
• Ограничивается молоко, молочные продукты.
• Исключаются раздражающие кишечник продукты — острое, солёное, пряное, кислое и пр.
• Снижается доля красного мяса, увеличивается доля рыбы, птицы.
• Вся пища принимается в протёртом виде.
• Пища должна быть не горячей и не холодной, комнатной температуры.

При тяжёлом течении болезни может быть рекомендовано энтеральное питание — жидкими белковыми смесями.

Вне обострений, когда симптомы болезни исчезают, диета смягчается. В этот период рекомендуют:

• увеличить долю в рационе овощей, фруктов, рыбы, птицы;
• не злоупотреблять красным мясом, молочными продуктами;
• исключить потребление колбас, ветчин, копчёностей, жирной пищи, сладких напитков, маргарина и растительных масел;
• ограничить рафинированные сахара.

Ряд исследователей рассматривает возможность сочетания энтерального питания с рационом, ограничивающим раздражающие кишечник продукты. Такой смешанный тип питания позволяет щадить кишечник и при этом восполнять дефицит пищевых веществ.

Клинические рекомендации

КР — это ведущий документ, регулирующий оказание медицинской помощи при определённых заболеваниях. По нему строится диагностика и лечение болезни. Рекомендации разрабатываются систематически, раз в несколько лет. Утверждает протокол Научно-практический Совет Минздрава РФ. Документ адресован практикующим врачам.

Для язвенного колита актуальны два документа:

• ID: 193_2. Язвенный колит. Возрастная категория — взрослые. Коды по МКБ: K51. Утверждены в 2024 году.
• ID: 391_3. Язвенный колит. Возрастная категория — дети. Кодирование по МКБ: K51. Утверждены в 2024 году.

Все рекомендации основаны на принципах доказательной медицины. Их цель — дать практикующему врачу наиболее актуальную информацию о том, как распознать и лечить болезнь.

Прогноз и профилактика

При комплексном лечении заболевания, если пациент соблюдает врачебные рекомендации, включая диету, возможна стойкая долговременная ремиссия.

Пациенты с ЯК находятся на диспансерном учёте: получают противовоспалительную поддерживающую терапию и периодически проходят контрольные осмотры. Всем пациентам с язвенным колитом колоноскопия проводится каждые 3 года.

К профилактическим мерам относят соблюдение принципов питания, не нарушающего микробиоту кишечника и кишечный барьер. Рацион должен содержать достаточно растительной клетчатки. Снижается потребление красного мяса, рафинированных сахаров и продуктов, содержащих пищевые добавки. Особенно важно придерживаться правильного питания в раннем возрасте.

Один из важнейших факторов профилактики ЯК — отказ от курения.

Преимущества лечения в ФНКЦ

В ФНКЦ ФМБА России проводится обследование и лечение пациентов с ЯК, другими воспалительными заболеваниями кишечника любой степени тяжести. Пациентам доступны все современные методы терапии и хирургических вмешательств. Лечение соответствует рекомендациям Минздрава РФ. Опытные хирурги выполняют операции строго по показаниям с применением современных малотравматичных техник. Восстановление проходит в комфортных палатах стационара под контролем медперсонала.