Болезнь Крона

Боли в животе, длительно существующая диарея, повышение температуры, постоянная усталость — всё это частые проявления болезни Крона. 

Патология возникает у людей разного возраста, характеризуется многообразием клинических форм, обилием внекишечных проявлений, а также имеет непредсказуемый характер течения.

Подробно о болезни Крона: диагностике, лечении, особенностях диеты — читайте в материале.

Общая информация и определение

Болезнь Крона (БК) — это хроническое аутоиммунное заболевание пищеварительного тракта. Обычно патология поражает отдельные сегменты желудочно-кишечного тракта включая толстую кишку, тонкую кишку, желудок и пещевод. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются конечный отдел тонкой кишки и начальная часть толстой кишки. В области поражения воспаление захватывает все слои кишечной стенки. Иногда участки воспаления и язвы могут располагаться по всему желудочно-кишечному тракту: от ротовой полости до анального отверстия. Для болезни Крона также характерны различные внекишечные нарушения, включая поражения опорно-двигательного аппарата, кожи, глаз.

Заболевание протекает хронически, с периодами ремиссий (улучшения состояния) и рецидивов (обострения, возвращения болезни). Болезнь Крона поражает и взрослых, и детей. Первые признаки патологии обычно возникают в молодом возрасте: в периоде от 15 до 35 лет.

Классификация

По возрасту постановки диагноза выделяют группы:

• A 1 — менее 17 лет;

• А 2 — от 17 включительно до 40 лет;

• А 3 — в возрасте старше 40 лет.

По характеру течения выделяют:

• В 1 — воспаление не осложняется сужением просвета кишечника или свищами, абсцессами;

• В 2 — болезнь осложняется сужением (стенозом) просвета кишки;

• В 3 — в стенках кишечника появляются свищи или абсцессы;

• P — болезнь проявляется поражением в анальной области — формируются трещины, свищи или абсцессы.

Очаги в области ануса могут быть самостоятельным проявлением болезни или сочетаться с другими формам поражения.

Отдельно выделяют острую и хроническую формы БК.

При оценке тяжести заболевания учитывается общее состояние, наличие кишечных или внекишечных проявлений, осложнений. Различают лёгкую, средней тяжести и тяжёлую форму БК.

Этиология и патогенез

В точности этиология, то есть, условия, в которых возникает болезнь, не выяснены. Считается, что БК развивается в результате совпадения нескольких факторов: генетической предрасположенности к заболеванию, развития нарушений иммунного ответа, изменений кишечной микрофлоры. Влияют на развитие болезни и неблагоприятные факторы внешней среды.

Бактериальная микрофлора и другие триггеры чрезмерно активируют иммунитет, запуская каскад гуморальных и клеточных реакций. В результате иммунная система атакует не только опасные микроорганизмы, но и стенку пищеварительного тракта, разрушая поверхностные и глубокие ткани. Далее воспалительный процесс распространяется на все слои кишечной трубки с образованием характерных для БК доброкачественных узелков — гранулём.

При дальнейшем развитии болезни на слизистой формируются продольные щелевидные язвы с многочисленными поперечными трещинами. Внутренняя поверхность кишки при БК приобретает характерный вид «булыжной мостовой»: в виде булыжников выбухают участки слизистой. При рубцевании язвенных дефектов могут возникать участки сужения (стеноза) просвета кишки.

БК способна поражать любые отделы ЖКТ. Однако чаще всего процесс начинается в илеоцекальной зоне — месте, где тонкий кишечник переходит в толстый. При этом в процесс вовлекается конечный участок подвздошной кишки (окончание тонкого кишечника) и часть слепой (начало толстого кишечника).

Эпидемиология

Заболеваемость БК в мире в последние десятилетия неуклонно увеличивается. Некоторые исследователи связывают это с особенностями питания. Рацион современного человека часто насыщен рафинированными углеводами, животными жирами, а также содержит большое количество пищевых добавок, подсластителей, стабилизаторов и эмульгаторов. Подобные пищевые привычки приводят к нарушениям естественной микрофлоры кишечника и повреждению кишечной слизистой. В пользу версии о связи БК и особенностей питания говорит распространённость болезни Крона в развитых странах. 

В северной части планеты и на Западе патология встречается с частотой 1 случай на 200 человек. В европейских странах люди страдают чаще, чем в азиатских, однако и в Азии заболеваемость БК возрастает.

Первый пик заболеваемости отмечается в возрастном диапазоне от 20 до 30 лет, ещё один всплеск приходится на возраст 60-70 лет. БК поражает мужчин и женщин приблизительно с одинаковой частотой.

Симптомы

Проявления БК представлены следующими группами симптомов:

• Кишечный синдром. Пациент жалуется на боли в животе, постоянные или связанные со спазмами, возникающими преимущественно после еды. Другим распространённым симптомом является диарея — учащённый стул, жидкий либо мягкий, неоформленный. Диарея держится стойко, обычно не менее 6 недель. В кале может присутствовать примесь крови, слизи. 

• Метаболические (обменные) нарушения. Возникают из-за ухудшения всасывания питательных веществ в кишечнике и избыточном выведении их с калом. На фоне обменных нарушений больной теряет вес. В его крови уменьшается содержание белка, нарушается баланс электролитов. В организме формируется дефицит ряда витаминов и минералов.

• Синдром внутренней интоксикации. Без видимых причин повышается температура тела. Пациент может жаловаться на учащённое сердцебиение, слабость, усталость. Нередко развивается анемия. В анализе крови можно обнаружить лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение СОЭ. 

• Системные внекишечные проявления.

Внекишечные проявления связаны с аутоиммунной реакцией организма, воспалительным процессом, или с длительными нарушениями метаболизма. Среди них:

• поражение и воспаление суставов — артриты, артралгии, спондилит;

• заболевания глаз — иридоциклит, увеит, эписклерит;

• поражение кожи и слизистых — узловатая эритема, афтозный стоматит;

• поражение печени и жёлчного пузыря — гепатит, желчнокаменная болезнь, стеатоз, холангит;

• образование тромбов, тромбоз сосудов;

• уменьшение плотности и прочности костей (остеопороз);

• нарушение белкового обмена (амилоидоз).

В зависимости от распространённости и длительности существования БК, характера внекишечных симптомов болезнь может протекать в тяжёлой, среднетяжёлой и тяжёлой форме. Как правило, симптомы развиваются постепенно, но могут возникать внезапно. 

На ранних стадиях болезни Крона симптоматика может быть не выражена, смазана, что затрудняет диагностику. Случается так, что в момент определения диагноза у пациента уже имеются осложнения.

В детском возрасте БК проявляет себя более агрессивным течением. Чаще встречается распространённая форма болезни, могут быстро развиться осложнения.

Причины

К возникновению заболевания приводит сочетание нескольких причин:

• генетической предрасположенности;

• изменения микрофлоры кишечника;

• нарушения иммунитета;

• воздействия неблагоприятных факторов среды.

Влияние факторов риска особенно значимо в детском и подростковом возрасте.

Диагностика

Диагностику проводит врач-гастроэнтеролог или колопроктолог. При беседе с пациентом доктор уделяет внимание характеру болей, уточняет частоту стула, выраженность и длительность диареи. Также врач отмечает эпизоды повышения температуры, признаки анемии, других сопутствующих заболеваний. Обязательно осматриваются кожные покровы, слизистые. Для выявления изменений в перианальной зоне проводится осмотр этой области, для оценки состояния прямой кишки — пальцевое ректальное исследование. 

При подозрении на болезнь Крона назначаются лабораторные анализы:

• крови — развёрнутый общий и биохимический;

• кала — на скрытую кровь, фекальный кальпротектин.

Из инструментальных исследований наиболее информативны:

• илеоколоноскопия — эндоскопическое исследование нижних отделов пищеварительного тракта, а именно толстой и конечного отдела тонкой кишки;

• ЭГДС — эндоскопический осмотр верхних отделов ЖКТ: пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;

• обзорная рентгенография брюшной полости;

• КТ или МРТ брюшной полости.

Рекомендуется взятие биопсии (образца тканей) из очагов поражения для выполнения гистологического анализа тканей.

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся обычно для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЖКТ. Болезнь Крона может иметь сходные признаки с острым аппендицитом, язвенным колитом, вирусными и инфекционными колитами, паразитозами, гельминтозами, раком прямой кишки.

Возможные осложнения

При длительном течении БК возможно развитие осложнений:

• стриктур (сужений) просвета кишечника или других отделов ЖКТ;

• кишечной непроходимости;

• кишечных кровотечений;

• анальных трещин, воспаления окружающей анус клетчатки;

• образования свищей: кишечно-кожных, межкишечных, кишечно-пузырных;

• формирование абсцессов в стенках пищеварительного тракта или в брюшной полости.

Внекишечные осложнения болезни Крона имеют системный характер. У больного поражаются суставы, кожа, слизистые, печень. Одно из самых распространённых внекишечных проявлений — анемия. Состояние развивается из-за хронического воспаления, реже из-за кишечного кровотечения или гиповитаминоза В12.

Из-за потери аппетита, нарушения процессов всасывания в кишечнике пациенты могут терять вес, вплоть до развития истощения.

Лечение

Лечение болезни Крона включает медикаментозную терапию, хирургическую помощь и диетотерапию. Важное значение придаётся также психологической поддержке пациента. Общая цель лечения — добиться долгосрочной ремиссии, не допустить осложнений, снизить количество госпитализаций и улучшить качество жизни больного.

Консервативные методы лечения

При разработке тактики лечения врач учитывает тяжесть состояния пациента, выраженность и распространенность очагов в пищеварительном тракте. Имеет значение длительность заболевания, частота рецидивов, эффективность предыдущей терапии. 

Медикаментозную поддержку условно разделяют на такие группы:

• средства для снятия обострения: системные противовоспалительные и гормональные препараты, иммуносупрессоры, антибактериальные препараты;

• средства для предупреждения рецидива: поддерживающие иммуносупрессоры и противовоспалительные;

• симптоматические препараты для коррекции интоксикационных и внекишечных проявлений: обезболивающие, противодиарейные средства, витамины, препараты железа при анемии.

В процессе лечения необходим регулярный контроль основных показателей крови. Терапия в стадии обострения проводится, как правило, в стационаре. Поддерживающее лечение в период ремиссии ведётся амбулаторно.

Хирургические методы лечения

Показаниями к вмешательству выступают острые или хронические осложнения:

• кишечное кровотечение;

• перфорация (нарушение целостности) кишки;

• кишечные свищи;

• стриктуры;

• непроходимость кишечника.

• неэффективность консервативного лечения

Тактика хирургического лечения БК подразумевает выполнение ограниченных резекций, то есть иссечений поражённой части кишки, однако в ряде случаев при тяжелом течении заболевания и неэффективности консервативного лечения пациентам выполняются расширенные операции с полным удалением толстого кишечника и выведением концевой илеостомы на живот. Выявленные абсцессы обязательно вскрываются, санируются и дренируются, патологические каналы, то есть свищи, ликвидируются.

В дополнение к хирургическому назначается медикаментозное лечение.

Диетотерапия

Пациентам с БК рекомендуется механически и химически щадящая диета, которая призвана уменьшить воспаление, стимулировать процессы заживления, снять неприятные симптомы.

Некоторые рекомендации по питанию:

1. Рацион должен содержать увеличенное количество белка и витаминов. 
2. Еда должна быть тёплой, мягкой, легко проглатываться. Блюда можно варить, тушить, запекать. 
3. Питаться нужно регулярно и дробно: 5-6 раз в сутки. 
4. Пациенту нельзя голодать и переедать. 
5. Исключаются продукты, раздражающие слизистую (острое, солёное, жареное, овощи и фрукты в натуральном виде, колбаса, копчёности, пр.).
6. Снижается содержание жиров и простых углеводов в рационе.
7. Ограничивается употребление красного мяса.

По мере наступления ремиссии диета смягчается.

При тяжёлой форме болезни в острой стадии пациента могут перевести на искусственное питание. При парентеральном способе пищевые вещества (глюкоза, аминокислоты, липиды, витамины) поступают через капельницу. При энтеральном питательная смесь в жидком виде вводится перорально, через рот. Искусственное питание снижает нагрузку на органы пищеварения и восполняет недостаток нутриентов. 

Для составления индивидуальной программы питания при болезни Крона рекомендуется обратиться к врачу-диетологу.

Клинические рекомендации

Клинические рекомендации — это основной документ, по которому строится диагностика и лечение болезни. Рекомендации разрабатываются систематически, раз в несколько лет. Утверждает протоколы Научно-практический Совет Минздрава РФ. Документы содержат разъяснения по медицинской помощи в разных клинических случаях. Адресованы они практикующим врачам.

Все рекомендации основаны на принципах доказательной медицины. Их цель — дать практикующему врачу наиболее актуальную информацию о том, как распознать и лечить болезнь. 

Прогноз и профилактика

Полностью болезнь Крона на данном этапе развития медицины не излечивается. Однако при систематическом лечении и соблюдении врачебных рекомендаций возможна стойкая долговременная ремиссия.

Пациенты с БК находятся на диспансерном учёте и регулярно проходят мониторинг, определяющий активность заболевания. Поддерживающая терапия проводится в том числе и в периоды ремиссии.

Преимущества лечения в ФНКЦ

В многопрофильном центре ФНКЦ ФМБА созданы все условия для диагностики болезни Крона, выбора оптимального курса лечения и реабилитации: 

• Мощная лабораторно-диагностическая база позволяет точно определять заболевания даже в сложных случаях. 

• Приём ведут врачи с многолетним клиническим опытом работы. 

• Применяется междисциплинарный подход к ведению пациентов: проводятся консилиумы с привлечением специалистов смежных профилей. 

• Полный спектр терапевтической и хирургической помощи оказывается в соответствии с актуальными клиническими протоколами. 

• В приоритете выполнение органосохраняющих операций по минимально инвазивным методикам.